Lembar PTO
Lembar PTO
Identifikasi Pasien
Nama
No. Rekam Medis
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Asuransi
Kelas perawatan
TB/BB
Tanggal Masuk RS
Tangga Keluar RS
Keluhan Utama
Riwayat Keluarga
Riwayat Alergi
Diagnosa
Merokok
Alcohol