Anda di halaman 1dari 2

FORM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN DAN TERAPI (CPPT)

PRODI APOTEKER FIKES UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

Identifikasi Pasien
Nama
No. Rekam Medis
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Asuransi
Kelas perawatan
TB/BB
Tanggal Masuk RS
Tangga Keluar RS
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Keluarga

Riwayat Alergi
Diagnosa

Riwayat Penggunaan Obat (Obat tradisional,


OTC, dll)

Kepatuhan Penggunaan Obat (Patuh, kurang


patuh, tidak patuh, tidak diketahui)

Merokok
Alcohol

Anda mungkin juga menyukai