Form Efek Samping Obat
Form Efek Samping Obat
2/RI/RSC
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT RUMAH SAKIT TK.III 03.06.01 CIREMAI
PASIEN
Penyakit utama : Kesudahan ( diberi tanda X ) :
Nama : _____________________
No.reg : _____________________ sembuh
Umur : _______ tahun meninggal
sembuh dengan gejala sisa
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu
belum sembuh
Suku : _____________________
tidak tahu
Berat badan : _______ kg
Penyakit / kondisi lain yang menyertai :
Pekerjaan : ______________________
gangguan ginjal kondisi medis lainnya
gangguan hati faktor industri, pertanian
alergi kimia dan lain-lain
sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh
OBAT
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul
setelah obat yang dicurigai digunakan
kembali :
PELAPOR