Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu 17 Juni 2021, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : PUTRI RAHAYU
Nomor Pendaftaran : 121 – 741 – 24 – 0097
Tempat, tanggal lahir : Baru, 27 Oktober 2002
Asal Sekolah : MAN 1 Polewali Mandar
Nomor Induk Siswa (NIS) : 131176476040001180123
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0027211764
Alamat rumah : Dusun Malise, Desa Baru, Kec. Luyo Kab.
Polewali Mandar

Benar-benar tidak Memiliki Kendaraan Roda 4


Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : Desa Baru


Pada tanggal : 17 Juni 2021
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Abdullah Putri Rahayu

Kepala Desa Tetangga Terdekat

…………………………………… Sultan

Anda mungkin juga menyukai