PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA KABUPATEN

SOPPENG
Jl. Malaka Raya, Kec. Lalabata Kabupaten Soppeng

PERJANJIAN KERJASAMA (MOU) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LA TEMMAMALA DENGAN

PEMANDI JENAZAH
TENTANG
PEMULASARAN JENAZAH
TAHUN 2019

Nomor : / II / 2019

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr.Hj.Nirwana, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah La Temmamala Kabupaten Soppeng

yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Malaka Raya Kecamatan Lalabata dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati Soppeng Nomor :
433/ VIII/ 2016 tanggal 23 Agustus 2016 yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
PERTAMA”.
2. Hj. Nurdiah, Selaku Pemandi Jenazah yang berkedudukan di Jalan ................No. …....
Kelurahan................., Kecamatan Lalabata yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama operasional pelayanan pemulasaran

jenazah dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
DASAR HUKUM

1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2012 Nomor
122);
 Pasal 2
PENGERTIAN
Pelayanan Pemulasaran jenazah adalah upaya untuk perawatan pasien setelah dinyatakan
meninggal oleh dokter, meliputi kegiatan memandikan, mengkafani, mengawetkan serta
pengangkatan dan pengiriman jenazah.

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Kerjasama ini adalah kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dalam hal memberikan pelayanan pemulasaran jenazah yang optimal kepada
institusi/perorangan atau keluarga jenazah yang datang ke Rumah Sakit mulai dari
perawatan pasien setelah dinyatakan meninggal oleh dokter, meliputi kegiatan
memandikan, mengkafani , mengawetkan serta melakukan pengangkatan dan pengiriman
jenazah
2. Tujuan Kerjasama ini adalah agar setiap jenazah mendapat pelayanan pemulasaran jenazah
demi kelancaran bersama dalam rangka proses pemulasaran jenazah.

Pasal 4
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Pengiriman jenazah oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA harus memenuhi
persyaratan pengiriman yang telah ditetapkan.
2. Jenazah yang dikirim PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus dilengkapi dengan
data yang lengkap, antara lain :
a. Identitas Jenazah : nama, jenis kelamin, umur, alamat dan nomor rekam medis
jenazah.
b. Nama Dokter yang merujuk/menangani
c. Surat pengantar dari Dokter pengirim
d. Pemeriksaan lain yang dianggap penting
e. Catatan Medis
3. Sebelum mengirim jenazah PIHAK PETAMA akan menghubungi PIHAK KEDUA terlebih
dahulu.
4. PARA PIHAK wajib melaksanakan/mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan
penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar prosedur
yang berlaku.

Pasal 5
HAK dan KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA apabila data yang diterima oleh PIHAK
PERTAMA belum lengkap sesuai dengan yang disyaratkan.
b. Apabila ada keluhan sehubungan dengan pelayanan dapat disampaikan kepada
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak :
a. Memperolah informasi dari PIHAK PERTAMA yang berkaitan dengan rujukan
jenazah.
b. Berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
Memberikan informasi yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA mengenai hal-hal yang
berkaitan dengan pelayanan pemulasaran jenazah.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban :
 Menerima jenazah yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
KERAHASIAAN MEDIS

PARA PIHAK selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah perjanjian ini wajib senatiasa
menjaga kerahasiaan data/identitas jenazah dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan
perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANIAN KERJASAMA

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 Tahun, terhitung sejak tanggal 2 Januari tahun 2019
sampai dengan tanggal 2 Januari 2022.
2. Kerjasama ini dapat di perpanjang kembali apabila ada kesepakatan PARA PIHAK

Pasal 8
BERAKHIRNYA KERJA SAMA
Perjanjian Kerjasama ini berakhir dengan sendirinya apabila :
1. Tidak adanya surat pemberitahuan dari salah satu pihak untuk memperpanjang perjanjian
kerjasama ini .
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban atau tidak mengindahkan ketentuan yang
tertuang dalam perjanjian kerjasama ini.
3. Apabila terjadi pemutusan perjanjian, segala hak dan kewajiban yang ada harus
diselesaikan oleh PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam perjanjian.

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA

1. PARA PIHAK dibebaskan dari kewajibannya sebagai akibat dari keadaan yang memaksa
(force majeure).
2. Yang dimaksud keadaaan memaksa dalam perjanjian ini adalah suatu kejadian diluar
kemampuan PARA PIHAK antara lain ; gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran,
epidemic, pemogokan massal, perang, huru hara, dan peraturan pemerintah yang
kesemuanya langsung berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadi keadaaan memaksa tersebut pihak yang bersangkutan wajib
memberitahukan kepada pihak lain secara tertulis selambat-lambatnya 7x24 jam sejak
terjadinya keadaan memaksa apabila dalam waktu tersebut pihak bersangkutan tidak
memberitahukan kepada pihak lainnya maka keadaaan memaksa dianggap tidak pernah
terjadi.
4. Atas pemberitahuan pihak yang bersangkutan ini, pihak yang lainnya akan menerima atau
menolak secara tertulis terjadinya keadaan memaksa paling lambat dalam waktu 7x24 jam
keadaan memaksa harus diketahui oleh pejabat yang berwenagn ditempat terjadinya
keadaaan memaksa.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan maka PARA PIHAK akan menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.
2. Dalam hal terjadi atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK sepakat untuk mempertimbangkan
dilakukan pembatalan perjanjian kerjasama.
3. Pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat(2) tidak akan
mengurangi hak PARA PIHAK yang telah dilakukan sebelum pembatalan dan dapat
dituntut pemenuhannya sesuai perjanjian kerjasama ini.
4. Permintaan pembatalan dapat dinyatakan secara tertulis kepada pihak lainnya dengan
tenggang waktu 1 (satu) bulan sebelumnya.
5. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untukmenyelesaikan perselisihan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 11
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (adendum), yang merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dbuat dan ditandangani di Watansoppeng pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua)
masing-masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur RSUD La Temmamala Pemandi Jenazah

Dr. Hj. NIRWANA

Nip .19660220 199803 2 001 Hj. Nurdiah