DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

…………………………………………………………………………………………………

Tempat Pelayanan : BPS NOMOR RM : 2123

Tanggal diberikan pelayanan :

Tanggal/jam pengkajian :

Dokter yang merawat : Cara Masuk

BIDAN : IRJ Unit Emergensi Rujukan Langsung Kamar Bersalin

A DATA SUBYEKTIF
1 IDENTITAS Ibu Suami
Nama ………………………………… …………………………………
Umur ………………………………… …………………………………
Suku Bangsa ………………………………… …………………………………
Agama ………………………………… …………………………………
Pendidikan ………………………………… …………………………………
Pekerjaan ………………………………… …………………………………
Penghasilan/bulan ………………………………… …………………………………
Alamat rumah ………………………………… …………………………………
Telepon ………….……………………… …………………………………
Alamat tempat kerja ………………………………… …………………………………
Telepon ………………………………… …………………………………

2 Alasan Memeriksakan diri :

3 Keluhan Utama :

4 Riwayat Menstruasi
Umur menarche : Siklus haid :
Jumlah darah : Lama haid :
HPHT : ( ) TP : ( )
Keluhan saat haid :
Disminorhea Spoting Menoragia Met rorhagia Premenstrual syndrome

5 Riwayat perkawinan : kawin Tidak kawin sah Tidak sah … kali

Lama kawin ... tahun/bulan

6 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

N Tgl/bln/ Tempat/ UK saat Jenis Kondisi Keadaan Keadaan Anak/ Laktasi
o th penolong persalinan persalinan Saat nifas JK/BBL/ Keadaan
partus partus bersalin sekarang

1.

2.

3.

4.
7 Riwayat Hamil ini :
Keluhan/tanda bahaya
TW I : Mual Muntah Pendarahan Lain-lain …
TW II/III : Pusing Sakit kepala Pendarahan Lain- lain …
Merasakan gerakan janin : Belum Sudah sejak …. bulan/minggu yang lalu
Obat dan supplement yang pernah diminum : ………
Merokok pasif/akif Minum jamu Minum-minuman keras Kontak dengan binatang
Narkoba Diurut dukun
Status Imunisasi
Imunisasi TT
TT I:…………………………………………..
TT II:…………………………………………..
8 Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh ibu/riwayat operasi
Kardiovaskular Hipertensi Asthma Epilepsi Kapan : …
TORCH DM PMS Kapan : …
Operasi Kapan : …

9 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Keturunan :
Kanker Asthma Hipertensi DM Penyakit jiwa
Kelainan bawaan Hamil Kembar Epilepsi Alergi
Menular : Penyakit hati TBC PMS/HIV/AIDS
Lain – lain : …

10 Riwayat Gynekologi
Infertilitas Cervisitis cronis Endometriosis Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi Kandungan Perkosaan

11 Riwayat & Rencana penggunaan kontrasepsi :

Metode Kontrasepsi yang pernah dipakai : a. pada P1 …………….. lama …………
b. pada P2 …………….. lama …………
c. pada P3 …………….. lama …………
Efek samping / komplikasi kontrasepsi : …………………….
Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan : …………………………………
Rencana jumlah anak : …………….
Alasan : ……………………………………..
12 Data Bio Psikososial, dan Spiritual
1. Biologis
a. Bernafas : Tidak ada keluhan Ada keluhan
b. Makan Frekuensi : …. x sehari
Jenis : makanan pokok lauk pauk sayur buah
Porsi : kecil sedang besar
Perubahan nafsu makan : ada tidak , Pantangan makanan : ……………….
Minum : jumlah … gelas/hari
Jenis : Minuman beralkohol kopi teh air susu
c. Eleminasi
BAK, frekuensi : … x sehari, warna : ……. Keluhan : …………
BAB, frekuensi : ... x sehari, Konsistensi : ……… Keluhan : …………
d. Istirahat & tidur
Siang : tidak ya … jam Malam : ... jam
Kesulitan : ……..
e. Hubungan seksual
Perubahan pola : tidak ya ………….
Dampak perubahan : pada suami ……………… kehamilan ……
 2. Psikososial :
Perasaan sebagai calon orang tua dan suasana hati :
Rasa Takut Malu Kecewa Kesiapan mental
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Direncanakan : ya tidak Diterima : ya tidak
Alasan : ………….
Hubungan dengan keluarga : baik renggang tidak baik
Pengambilan keputusan : suami diri sendiri orang tua mertua keluarga lain
Persiapan persalinan : tempat penolong cara akses perlengkapan ibu dan bayi
Donor dana transport pendamping pengasuh anak dirumah
Sosial support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
Kebiasaan/budaya yang merugikan kesehatan/kehamilan ……………
3. Spiritual dan ritual yang perlu dibantu …………
13 Pengetahuan Ibu : Ibu belum mengetahui:
TW I : Tanda bahaya dan cara mengatasi keluhan lazim dan cara mengatasi dukungan keluarga
Deteksi dan pencegahan kelainan kongenital hubungan seksual yang aman
TW II : Tanda bahaya dan cara mengatasi nutrisi gerak dan aktivitas cara mengatasi keluhan/
kelainan persiapan persalinan personal hygiene pola hidup sehat
TW III: : Tanda bahaya dan cara mengatasi deteksi tum-bang janin tanda2 persalinan
teknik mengatasi nyeri persalinan peran pendamping teknik dan posisi meneran IMD
B DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN UMU
1 Keadaan umum : baik lemah jelek
Kesadaaran : Komposmentis Apatis Delirium Somnolen Stupor Comatose
GCS : E … V… M …
Keadaan psikologi : tenang gelisah takut murung bingung kecewa
Antropometri : BB …. kg, BB sebelumnya ( tgl ………. ) …. Kg, TB …. cm
Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : …/… mmHg , tekanan darah sebelumnya ( tgl ….. ) …/… mmHg
0
Nadi : ... x/menit suhu : …… C Respirasi : …. x/menit
2 PEMERIKSAAN FISIK
a. Wajah : tidak ada kelainan oedema pucat
b. Mata : Conjunctiva : merah muda pucat merah Sclera : putih kuning merah
c. Mulut : Mukosa : lembab kering Bibir : segar pucat biru
d. Leher : tidak ada kelainan ada
Pembengkakan kelenjar limfe bendungan vena jugularis Pembesaran kelenjar tyroid
Lain lain : ……
e. Dada : tidak ada kelainan
Kelainan : dyspneu orthopneu thacypneu wheezing
Payudara : tidak ada kelainan Areola hiperpigmentasi Kolostrum bersih
Kelainan : asimetris, putting : datar masuk dimpling retraksi
Kebersihan : bersih sedang kotor
f. Tangan dan kaki : tidak ada kelainan kuku jari bersih tidak
Kelainan : Oedema varises pada kaki Sianosis
Reflek patella : …/…

3 Pemeriksaan khusus obstetri

Abdomen : pembesaran perut ………
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Linea alba Linea nigra
Strie Livide Strie Albicans Luka bekas operasi Lain – lain …
Tinggi Fundus Uteri : … jari …
Palpasi Leopold
LI : TFU ….. teraba …. bagian besar ………
LII : di sebalah … teraba datar, memanjang dan ada tahanan, di sebelah …. Teraba bagian kecil janin
LIII : pada bagian bawah teraba ... bagian besar ………..
bisa digoyangkan tidak bisa digoyangkan
LIV : konvergen sejajar divergen
 TFU (Mc. Donald) : ... cm (TBBJ Johnson Tausak) : … gram
His (kalau ada) frekuensi ……..
Nyeri tekan Osborn test…….. (perkiraan berat janin: …… gram)
Auskultasi : Djj … x/menit teratur tidak teratur
Ano Genital :
Inspeksi : Pengeluaran per vagina Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo vagina (kalau ada indikasi) ………..
Vagina Toucher (kalau ada indikasi ) ………
4 Pemeriksaan Penunjang (ditempelkan hasil lab USG, dll)
Tanggal …………… jam ………
Darah Hb … gr% Urine Protein : …..
Urine Reduksi :
CTG/NST…………………………………………………………………….USG……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
C ANALISA

D PENATALAKSANAAN
 MAHASISWA

(______________________________)
NIM
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(______________________________) (______________________________)
NIP. NIK