PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ................................................

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ................................................

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Fax. 890158 Sragen 57215
SR
AGEN

Website http://www.rssoehadi.sragenkab.go.id
Tanggal Lahir : ................................................
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat : ................................................
CHECKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI ................................................
Diagnosa : Operasi : Tanggal Operasi :
SIGN IN Jam : .............WIB TIME OUT Jam : .............WIB SIGN OUT Jam : .............WIB
Oleh : Tiem Anesthesi Oleh : Tiem Bedah dan Tiem Anesthesi Oleh : Perawat Bedah, Operator dan Tiem Anesthesi
SEBELUM INDUKSI ANESTHESI SEBELUM INSISI KULIT SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN RUANG OPERASI
1. Apakah pasien sudah dikonfirmasi / dijelaskan : 1. Perkenalkan diri semua Team (Bedah dan Anesthesi )
a. Identitas kepada Pasien, nama dan peran. 1. Perawat bedah mereview :
b. Sisi Pembedahan 2. Pastikan kepada seluruh Tiem dengan suara lantang Jenis operasi yang telah dilakukan
c. Prosedur yang akan dikerjakan bahwa : Memastikan jumlah instrumen, kasa dan jarum
d. Inform Consent a. Identitas pasien sudah tepat lengkap
YA b. Jenis operasi sudah tepat Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
2. Apakah sisi dan tempat insisi / pemasangan implant c. Sisi insisi operasi sudah benar Alat Sebelum Intra Tambahan Pasca
sudah diberi tanda ? 3. Antibiotik propilaksis sudah diberikan 60 menit Istrumen
YA TIDAK BISA DILAKUKAN sebelum operasi.
3. Apakah mesin anesthesi sudah siap dan obat anesthesi YA TIDAK Jarum
sudah lengkap ? 4. Antisipasi keadaan kritis : Kasa
YA a. Operator menjelaskan kepada Tiem :
4. Apakah pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi ? Kemungkinan KTD dan antisipasi Pemberian label pada spesimen bedah sudah
YA Lama operasi bila ada KTD dilakukan
5. Apakah pasien ada riwayat alergi ? Antisipasi bila berdarahan banyak Melaporkan adanya kerusakan alat dan masalah
YA TIDAK b. Kepada Tiem : lain yang timbul selama operasi
6. Apakah ada penyulis airway dan resiko aspirasi ? Kemungkinan timbul kondisi buruk pada
TIDAK YA, PERALATAN DAN ASISTEN TERSEDIA pasien dan antisipasinya 2. Tiem Bedah dan Tiem Anesthesi :
7. Apakah ada resiko perdarahan > 500 cc c. Perawat menjelaskan kepada Tiem : Menyampaikan program pengelolaan pasien paska
(7 cc/kgBB untuk anak-anak) Instrumen operasi, impant, sudah steril dan siap operasi pada masa pemulihan sebelum pasien
TIDAK Alkes dan perlengkapan lain sudah siap dipindah ke bangsal
YA, INFUS 2 JALUR / CPV DAN CAIRAN SUDAH 5. Apakah hasil pemeriksaan Radiologi sudah dipasang :
DISIAPKAN YA TIDAK
dr. Anesthesi Perawat Anesthesi Operator Dokter Anesthesi Perawat Serkuler Operator Dokter Anesthesi Perawat Serkuler

( .............................. ) ( .............................. ) ( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... ) ( ........................... )

RM : 8e/Rev.2/2019