INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :
No Hp :
Hubungan dengan pasein :

Merupakan wali/orangtua dari pasien :

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RSPI Sulianti Saroso, Keluarga mengetahui kondisi pasien saat
ini dan memahami risiko selama proses transfer pasien
2. Pasien & keluarga bersedia mentaati SOP di RSPI Sulianti Saroso dan tidak boleh di besuk selama
dirawat.
3. Keluarga sudah mendapat penjelasan mengenai konsekuensi/risiko penularan selama pasien dirawat
4. Pernyataan bahwa bersedia dilakukan screening ulang dan penatalaksanaan berikutnya
sesuai hasil screening, jika hasil screening Positif Covid 19 maka pasien akan diperlakukan
dan dirawat sesuai protokol Covid 19 di RSPI Sulianti Saroso.
5. Sesampainya pasien di RSPI Sulianti Saroso di kirim dan dirawat di IGD terlebih dahulu,
sampai tersedia ruang rawat inap.
6. Keluarga dan pasien tidak akan menuntut pihak RSPI sulianti Saroso atau siapapun terkait keputusan
yang sudah dijalankan saat ini
7. Cantumkan nomor HP keluarga yang bisa dihubungi.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun
juga.
Jakarta , 2022
Yang membuat Pernyataan Saksi dari Keluarga Pasien

Materai

(.……………………………..) (.……………………………..)
Perawat/ Dokter

(.……………………………..) (.……………………………..)