Anda di halaman 1dari 1

RS PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

Jl. Citarum No 98 Semarang-Indonesia50121, Telepon/ Fax : (024) 3542224


(Hunting) /(024) 3542063 Email :sekretariat.rspwc@gmail.com

FORMULIR CHECK LIST


KELENGKAPAN DOKUMEN KREDENSIAL

Nama
NIP / NIK
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Unit Kerja
Jabatan
Tanggal pelaksanaan

STATUS
KELENGKAPAN
NO DOKUMEN
TIDAK Ket
ADA
ADA
1. Surat Permohonan Kredensial/Rekredensial.
2. Surat Tugas Dari Direktur Untuk Proses
Kredensial/Rekredensial.
3. Formulir Data Diri ATLM.
4. Formulir Asesmen Mandiri Dan Rekomendasi Tim
Kredensial.
5. Foto copy Ijazah yang di legalisasi
Foto copy STR-ATLM yang masih berlaku (Asli
6. ditunjukkan pada saat proses
Kredensial/Rekredensial).
7. Foto copy SIP yang masih berlaku (Asli ditunjukkan
pada saat proses Kredensial/Rekredensial)
Foto copy Sertifikat Pelatihan terbaru (3 tahun
8. terakhir) (Asli ditunjukkan pada saat proses
Kredensial /Rekredensial).
9. Surat Keterangan Sehat dari dokter.
Keterangan : berikan tanda centrang ( √ ) pada kolom sesuai kondisi yang ada.
Semarang,…………………….
Verifikator

................................................
TIM Kredensial ATLM RSPWC

1 Kredensial ATLM RSPWC