Anda di halaman 1dari 23

DAFTAR INDUK DOKUMEN TKRS RSUWB

JUNI 2022

Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check


TKRS 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas Regulasi tentang pengaturan kewenangan 1. HBL RSUWB OK
1. dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. antara pemilik, representasi pemilik/dewan 2. SK Struktur Organisasi YPKBK OK
pengawas yang tercantum dalam HBL/ 3. SK Penempatan Dewan Pengurus OK
peraturan internal RS/ dok 4. Penetapan Dewan Pengurus OK
bertindak sebagai Dewan Pengawas
di RSUWB (di HBL)
2 Tanggung jawab dan wewenang Struktur organisasi yang di SK kan pemilik 1. HBL OK
representasi pemilik meliputi poin a) termasuk representasi pemilik/dewan 2. SK Struktur Organisasi YPKBK OK
sampai dengan h) yang tertera di pengawas dan tupoksi 3. SK Penempatan Anggota Dewan OK
dalam maksud dan tujuan serta Pengurus dan uraian tugas
dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
3 Representasi pemilik/Dewan Pengawas Bukti evaluasi oleh pemilik setiap tahun 1. Instrumen Penilaian Dewan Pengurus OK
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun evaluasi yang ditetapkan oleh pemilik atau 2. SK Penilaian Kinerja Anggota Dewan OK
dan hasil evaluasinya representasi pemilik Pengurus (Penilaian Mayor SG)
didokumentasikan.
4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas Bukti penetapan visi dan misi RS 1. Pedoman penyusunan Visi dan Misi OK
menetapkan visi misi rumah sakit yang (ada di Ped. Penyusunan Renstra)
diarahkan oleh pemilik. 2. Notula penyusunan visi misi OK
3. SK Penetapan Visi Misi oleh OK
D.Pengurus
4. Sosialisasi Visi Misi ke Staf RS OK
5. Tayangan Visi Misi RS di tempat OK
umum (Foto, Leaflet)
TKRS 1 Telah menetapkan regulasi tentang Peraturan direksi ditetapkan representasi 1. HBL OK
2. kualifikasi Direktur, uraian tugas, pemilik untuk digunakan (1) kualifikasi, 2. SOTK RSUWB (Perlu Revisi) Rev

1
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
tanggung jawab dan wewenang sesuai uraian tugas, tanggung jawab dan 3. Tata Naskah Regulasi RS (Perlu (-)
dengan persyaratan dan peraturan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan penyesuaian dan pengesahan)
perundangundangan yang berlaku. dalam struktur organisasi dan tata kelola
rumah sakit (SOTK RS) 2) Tata naskah
regulasi rumah sakit
2 Direktur menjalankan operasional Ijin operasional, visi misi RS dijalankan, 1. SIO RSUWB (dalam proses (-)
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya Evaluasi Mutu RS, evaluasi kepuasan, pembaruan)
yang meliputi namun tidak terbatas kebijakan RS, pelaporan ke dinas 2. SK Visi Misi OK
pada poin a) sampai dengan i) dalam kabupaten/kota dan propinsi, RAB RS, mutu 3. Supervisi DKK OK
maksud dan tujuan yang dituangkan prioritas, program manajemen risiko (HVA) 4. Monitoring BPJS OK
dalam uraian tugasnya. 5. Kebijakan Manajemen RS OK
6. Laporan RS ke Dinas Kes, KNKP OK
7. Laporan RS ke Yayasan meliputi Lap OK
Keuangan, SDM, Pelayanan, PMKP,
IKP, Manajemen Risiko
3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab 1)Bukti evaluasi tahunan kinerja Direktur, 1. Pedoman Penilaian Direktur OK
Direktur telah dilaksanakan dan 2)Bukti Laporan program PMKP 2. Hasil Penilaian kinerja Direktur OK
dievaluasi oleh pemilik/representasi 3)Bukti Laporan Manajemen Resiko tahunan
pemilik setiap tahun dan 3. Laporan berkala kinerja RS ke YPKBK OK
didokumentasikan. 4. Laporan PMKP termasuk Manajemen OK
Risiko
TKRS 1 Direktur menunjuk pimpinan rumah SK penetapan Kabag/Kabid beserta 1. SK Pengangkatan Pejabat Struktural OK
3. sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi tupoksinya. Bukti kualifikasi kepala 2. SOTK (proses Revisi) Rev
dalam persyaratan jabatan yang telah bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file 3. File Kepegawaian tiap SDM (SK, OK
ditetapkan beserta uraian tugasnya. kepegawaian ,meliputi: 1) Keputusan Ijazah, sertifikat)  minta Personalia
pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi
2 Pimpinan rumah sakit bertanggung Bukti pencapaian Misi (pelaksanaan Misi), 1. Renstra RSUWB th 2022-2025 OK
jawab untuk melaksanakan misi yang Renstra 5 tahun dan proker tahunan dan 2. Program Kerja/ RKA RSUWB Th 2022 OK
telah ditetapkan dan memastikan laporan tahunan.Bukti pelaksanaan 3. Laporan RKA Triwulanan OK

2
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
kebijakan serta prosedur dilaksanakan. pengawasan oleh para pimpinan rumah 4. Pedoman Rumah Berdoa OK
sakit untuk menjamin kepatuhan staf 5. Hasil evaluasi Rumah Berdoa OK
terhadap pelaksanaan regulasi sesuai misi 6. Evaluasi Renstra Tahunan (dlm (-)
Rumah sakit proses)
3 Pimpinan RS bersama dengan Program kerja pelayanan dan program kerja 1. Program kerja unit OK
pimpinan unit merencanakan dan pendukung pelayanan secara keseluruhan, 2. POA bulanan Unit OK
menentukan jenis pelayanan klinis laporan bulanan dan tahunan unit kerja 3. Evaluasi POA OK
untuk memenuhi kebutuhan pasien 4. Laporan bulanan unit OK
yang dilayani RS
4 Rumah sakit memberikan informasi Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1. Pedoman Informasi di RS (-)
tentang pelayanan yang disediakan 1. Tokoh masyarakat 2. RKA tentang kegiatan sosiopastoral OK
kepada tokoh masyarakat, para (Camat,RT,RW,Lurah) 3. TOR pertemuan dengan komunitas OK
pemangku kepentingan, fasilitas 2. Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub (Masyarakat, FKTP, dll)
pelayanan kesehatan di sekitar rumah penyakit diabet,stoke dll. ) 4. Notula Forkom Tokoh masyarakat dll OK
sakit, dan terdapat proses untuk 3. Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l 5. Laporan PKRS OK
menerima masukan bagi peningkatan Puskesmas, posyandu,Rumah 6. Leaflet, brosur, Flyer OK
pelayanannya. bersalin,klinik swasta )
4. Atau dokumen bukti pemberian
informasi berupa leaflet-leaflet/ brosur
tentang layanan, jam kegiatan kerja dan
proses untuk mendapatkan perawatan;
dan informasi tentang kualitas layanan,
yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
TKRS 1 Pimpinan rumah sakit memastikan Regulasi penyampaian informasi dalam 1. Panduan komunikasi efektif OK
3.1. bahwa terdapat proses untuk lingkungan rumah sakit 2. Daftar Praktek Dokter OK
menyampaikan informasi dalam 3. Surat tidak praktek dokter, OK
lingkungan rumah sakit secara akurat 4. Informasi perubahan jadwal dokter OK
dan tepat waktu. 5. SPO Pemberitahuan perubahan OK

3
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
praktek dokter
2 Pimpinan rumah sakit memastikan Bukti komunikasi efektif antara unit klinis 1. Panduan komunikasi efektif OK
bahwa komunikasi yang efektif antara dan nonklinis, antara PPA dengan 2. Bukti komunikasi antar PPA baik (-)
unit klinis dan nonklinis, antara PPA manajemen, antar PPA dengan pasien dan tertulis atau lisan (ambil beberapa
dengan manajemen, antar PPA dengan keluarga serta antar staf, ada bukti evaluasi contoh)
pasien dan keluarga serta antar staf pelaksanaan nya setiap bulan, analisa PDSA 3. Bisa menggunakan CPPT, konsul, OK
telah dilaksanakan. asesmen
3 Pimpinan rumah sakit telah Bukti sosialisasi visi,misi,tujuan,rencana 1. Sosialisasi Visi dan Misi, Renstra dan (-)
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, strategis dan kebijakan rumah sakit kepada Kebijakan RS kepada Staf dalam
rencana strategis dan kebijakan, rumah semua staf Rapat Staf (diagendakan th 2022)
sakit kepada semua staf. 2. Sosialisasi Visi Misi untuk karyawan OK
dengan jadwal menghafal di Bidston
3. Notula rapat staf sosialisasi Visi Misi. OK
Renstra dan Kebijakan RS
TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit Proses perencanaan, monitoring 1. SK Komite Mutu OK
berpartisipasi dalam merencanakan implementasi (laporan) 2. Pedoman Kerja Komite Mutu OK
mengembangkan dan menerapkan 3. Program PMKP RS th 2022 OK
program peningkatan mutu dan 4. Hasil Monev IM, IKP. Manajemen OK
keselamatan pasien di lingkungan RS Risiko
5. Laporan PMKP Triwulanan OK
2 Pimpinan rumah sakit memilih dan 1) Bukti rapat tentang pengukuran, 1. Notula rapat Komite mutu OK
menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan 2. Notula RTM OK
pengkajian data, rencana mempertahankan peningkatan mutu dan 3. Laporan PMKP Triwulanan OK
jdih.kemkes.go.id - 25 - perbaikan dan keselamatan pasien di lingkungan rumah 4. Penetapan Indikator Mutu yang OK
mempertahankan peningkatan mutu sakit harus dimonitor
dan keselamatan pasien di lingkungan 2)Bukti pelaksanaan program PMKP 5. Profil IM OK
rumah sakit 3)Bukti Mekanisme dan proses untuk
memantau dan melakukan koordinasi
secara menyeluruh terhadap penerapan

4
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
program di rumah sakit. Penetapan profil
indikator
3 Pimpinan RS memastikan 1) Bukti daftar inventaris hardware dan 1. Penetapan Smartsnars sebagai (-)
terlaksananya program PMKP software/ aplikasi sistem manajemen data dukungan untuk mengumpulkan
termasuk memberikan dukungan elektronik di RS berupa SISMADAK 2) Bukti data IM
teknologi dan sumber daya yang formulir sensus harian dan rekapitulasi 2. Daftar Hardware yang tersediadi RS (-)
adekuat serta menyediakan pendidikan bulanan untuk indikator mutu termasuk 3. Profil IM dan kertas kerja OK
staf tentang peningkatan mutu dan data surveilans infeksi dan formulir insiden pengumpulan data (Form)
keselamatan pasien di RS agar dapat keselamatan pasien dalam bentuk paper 4. Form Laporan IKP OK
berjalan secara efektif. maupun elektronik
4 Pimpinan rumah sakit menetapkan 1)Bukti pemantauan yang dilakukan kepala 1. Hasil Supervisi Ka Unit terhadap (-)
mekanisme pemantauan dan unit dan komite PMKP 2) Bukti rapat pencatatan IM (check lapangan)
koordinasi program peningkatan mutu koordinasi Direktur RS membahas tentang 2. Notula rapat Komite mutu OK
dan keselamatan pasien. hasil pemantauan pelaksanaaan program 3. Notula RTM OK
PMKP
TKRS 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit 1) Program peningkatan mutu prioritas 1. SK Penetapan IM Prioritas OK
5. menggunakan data yang tersedia (data (poin a sd F) 2) Program peningkatan mutu 2. Program PMKP th 2022 OK
based) dalam menetapkan indikator riset klinis dan pendidikan profesi
prioritas rumah sakit yang kesehatan (untuk rumah sakit yang
perbaikannya akan berdampak mempunyai peserta didik klinis)
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) Catatan : kedua program diatas dapat
dalam maksud dan tujuan. dijadikan satu dengan program PMKP yang
ada di PMKP 4, bisa juga menjadi sub
program sendiri.
2 Dalam memilih prioritas perbaikan di Bukti rapat- rapat yang dipimpin Direktur 1. Pedoman Rapat OK
tingkat rumah sakit maka Direktur dan rumah sakit dan dihadiri para kepala 2. Notula Rapat Direktur dan Kom OK
pimpinan mengggunakan kriteria bidang/divisi yang membahas tentang: PMKP
prioritas meliputi poin a) – h) dalam 1) penyusunan pengukuran mutu 3. Notula RTM OK
maksud dan tujuan. pelayanan klinis prioritas, termasuk kajian 4. Laporan Program PMKP Triwulanan OK

5
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
dasar pemilihan mutu pelayanan klinis
prioritas

2) monitoring pelaksanaan pengukuran


mutu pelayanan klinis prioritas/monitoring
capaian indikator prioritas
3) rencana perbaikan mutu
3 Direktur dan pimpinan rumah sakit 1) Bukti hasil capaian setelah dilakukan 1. Laporan hasil Monitoring IM meliputi OK
mengkaji dampak perbaikan primer perbaikan IM Nasional, IM Prioritas dan IM Unit
dan dampak perbaikan sekunder pada 2) Bukti dampak terhadap efisiensi setelah 2. Laporan hasil PDSA IM yang tidak OK
indikator prioritas rumah sakit yang dilakukan perbaikan tercapai
ditetapkan di tingkat rumah sakit 3. Laporan perbaikan yang terjadi OK
maupun tingkat unit. 3) Bukti hasil pengumpulan data, analisis setiap triwulan
data perbaikan mutu,dan evaluasi pada 4. Laporan pelaksanaan RCA OK
indikator prioritas 5. Laporan hasil efisiensi terkait CP (-)
TKRS 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 1. Penetapan tugas pengelola OK
6. jawab terhadap kontrak untuk manajemen. manajemen kontrak (Legal) --. Di
memenuhi kebutuhan pasien dan Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian Jobdesc Joshua
manajemen termasuk ruang lingkup kerjasama antara: a.RS dengan individu staf 2. SK Kebijakan Manajemen Kontrak OK
pelayanan tersebut yang dicantumkan klinis berupa pakta integritas staf klinis 3. Pedoman Manajemen Kontrak OK
dalam persetujuan kontrak. untuk mematuhi peraturan
perundangundangan dan regulasi RS
b.RS dengan badan hukum berupa
kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat
) dan pelayanan non klinis sesuai maksud

6
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
dan tujuan
2 Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama 1. Panduan kredensialing (-)
dilakukan kredensial sesuai ketentuan RS dengan staf medis untuk mematuhi 2. Panduan OPPE OK
di rumah sakit. peraturan perundangundangan dan regulasi 3. SPO evaluasi kontrak OK
RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical
Staf By Laws)
3 Pimpinan rumah sakit menginspeksi Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau 1. Daftar Kontrak SDM di RSUWB th (-)
kepatuhan layanan kontrak sesuai bentuk lainnya untuk semua 2022
kebutuhan pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan 2. Evaluasi kelengkapan kontrak SDM (-)
berdasarkan kontrak, evaluasi kontrak saat 3. SPO bila kontrak akan habis (-)
kontrak habis sesuai unit penggunanya
4 Apabila kontrak dinegosiasikan ulang 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 1. Contoh dokumen Kontrak SDM OK
atau dihentikan, rumah sakit tetap pemutusan sepihak diajukan minimal 3 2. SPO bila kontrak tidak diperpanjang (-)
mempertahankan kelanjutan dari (tiga) bulan sebelumnya 2) 3. SPO Evaluasi kontrak (-)
pelayanan pasien Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
5 Semua kontrak menetapkan data mutu a.Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 1. Daftar PKS kontrak Klinis dengan OK
yang harus dilaporkan kepada rumah b.Bukti dokumen kontrak klinis c.Bukti vendor
sakit, disertai frekuensi dan mekanisme tentang rapat dan kegiatan yang 2. Contoh PKS OK
pelaporan, serta bagaimana rumah melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan 3. Notula evaluasi PKS (-)
sakit akan merespons jika persyaratan kepala unit pelayanan terkait: 1.pemilihan 4. Indikator Mutu Vendor OK
atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. vendor 2.penetapan indikator-indikator 5. Hasil evaluasi IM vendor dan (-)
mutu pelayanan yang diselenggarakan penyampaian kepada ybs
melalui kontrak klinis 3.hasil capaian-
capaian indikator mutu yang ada di nomer

7
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
2)
6 Pimpinan klinis dan non klinis yang Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 1. Penetapan IM Pemasok
terkait layanan yang dikontrak informasi mutu oleh kepala bidang/divisi 2. Penyampaian hasil evaluasi
melakukan analisis dan memantau 3. Rapat koordinasi dengan vendor
informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
TKRS 7 1 Pimpinan rumah sakit menggunakan 1).Panduan penapisan Tehnologi 1. Panduan penapisan Tehnologi Dr
data dan informasi mutu serta dampak 2).Kebijakan keuangan terkait pengadaan 2. Kebijakan keuangan terkait Martin
terhadap keselamatan untuk membuat barang, 3.SPO pengadaan barang, 4).Data pengadaan barang,
keputusan pembelian dan penggunaan yang digunakan validitas dan sensitifitas 3. SPO pengadaan barang
peralatan baru. Alat 4. Data yang digunakan validitas dan
sensitifitas Alat
2 Pimpinan rumah sakit menggunakan Pedoman rotasi, proses briefing 1. Pedoman rotasi
data dan informasi mutu serta dampak pembelajaran untuk karyawan terhadap 2. SPO proses briefing pembelajaran
terhadap keselamatan dalam alat yang baru diketahui, untuk karyawan terhadap alat yang
pemilihan, penambahan, pengurangan magang/pelatihan, dan di nilai apakah baru diketahui
dan melakukan rotasi staf. sudah layak menggunakan alat 3. SPO magang/pelatihan dan penilaian
layak menggunakan alat
3 Pimpinan rumah sakit menggunakan Bukti rekomendasi/ referensi dari staf klinis Panduan rekruitmen SDM
rekomendasi dari organisasi dan atau pemerintah atau organisasi
profesional dan sumber berwenang nasional dan international telah digunakan
lainnya dalam mengambil keputusan untuk pemilihan teknologi kesehatan
mengenai pengadaan sumber daya.
4 Pimpinan rumah sakit memberikan Sosialisasi penggunaan sumber daya  
arahan, dukungan, dan pengawasan Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)

8
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
5 Pimpinan rumah sakit memberikan Sosialisasi pelaksanaan program 1. SK Tim Hospital Disaster Plan
arahan, dukungan, dan pengawasan penanggulangan kedaruratan dan bencana. (Hosdip)
terhadap pelaksanaan program arahan (SPO), dukungan (Alat) 2. Pedoman Kerja Tim Hosdip
penanggulangan kedaruratan dan 3. SPO/Panduan terjadi kedaruratan
bencana. dan bencana
4. Daftar fasilitas alat penanggulangan
bencana
6 Pimpinan rumah sakit memantau hasil 1)Bukti hasil capaian indikator mutu dari 1. Indikator Mutu terkait pengadaan
keputusannya dan menggunakan data pelayanan yang berasal dari pengadaan dan alat medis/ obat
tersebut untuk mengevaluasi dan penggunaan teknologi medik dan obat 2. Hasil IM
memperbaiki mutu keputusan 2)Bukti laporan insiden keselamatan pasien. 3. Bukti laporan insiden KP
pembelian dan pengalokasian sumber EVALUASI point a sd e
daya.
TKRS 1 Pimpinan rumah sakit menentukan Regulasi tentang manajemen rantai 1. Pedoman Supply Chain Management
7.1 obat-obatan, perbekalan medis, serta distribusi (supply chain management) untuk (SCM)
peralatan medis yang paling berisiko pembelian/pengadaan alat kesehatan, 2. Kebijakan tentang pengadaan
dan membuat bagan alur rantai bahan medis habis pakai dan obat yang alkes/BMHP dan obat berisiko
perbekalannya. berisiko termasuk vaksin
2 Pimpinan rumah sakit menentukan titik 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai 1. Pedoman pengadaan barang dan
paling berisiko dalam bagan alur rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, Jasa RSUWB
perbekalan dan membuat keputusan penyimpanan, pengiriman obat dan 2. Kebijakan kerjasama dengan vendor
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke dan hak RS meninjau sewaktu-waktu
perbekalan tersebut. distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna ke Vendor
di RS, untuk mencegah obat palsu, 3. Daftar Vendor yang bekerjasama
terkontaminasi dan rusak dengan RSUWB

2) Bukti tata kelola untuk menghindari


risiko diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak untuk

9
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
melakukan peninjauan sewaktu waktu ke
seluruh area rantai distribusi

3) Bukti vendor
3 Rumah sakit memiliki proses untuk 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari 1. SPO peninjauan ke Pemasok
melakukan pelacakan retrospektif pemasok 2. SPK dengan Pemasok
terhadap perbekalan yang diduga tidak 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas 3. Evaluasi Pemasok dengan kunjungan
stabil, terkontaminasi, rusak, atau setiap pemasok di rantai distribusi.
palsu.
4 Rumah sakit memberitahu produsen Bukti penelusuran/investigasi rantai SPO bila bahan perbekalan bermasalah
dan/atau distributor bila menemukan distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan (tidak stabil, terkontaminasi, rusak)
perbekalan yang tidak stabil, medis habis pakai dan obat yang berisiko
terkontaminasi, rusak, atau palsu. termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 seperti
tercantum pada maksud dan tujuan.
TKRS 1 Terdapat struktur organisasi Komite SK tentang Komite yang ada di RS 1. SK Komite Medik, Kom Keperawatan, OK
8. Medik, Komite Keperawatan, dan 1)Struktur organisasi komite medis dengan Kom Nakes lain
Komite Tenaga Kesehatan Lain yang uraian tugas dan tata hubungan kerja 2. Pedoman Kerja Komite medik, Kom OK
ditetapkan Direktur sesuai peraturan dengan para pimpinan Keperawatan, Kom Nakes lain
perundangundangan yang berlaku. 2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja
3) Struktur organisasi komite nakes lain
dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja
2 Komite Medik, Komite Keperawatan 1)Pedoman pengorganisasian 1. Pedoman Pengorganisasian Komite OK
dan Komite Tenaga Kesehatan Lain 2)Pedoman Pelayanan 2. Pedoman Kerja Komite OK
melaksanakan tanggung jawabnya 3) Panduan komunikasi efektif antar tenaga 3. Panduan komunikasi efektif antar OK
mencakup (a-d) dalam maksud dan profesional tenaga professional
tujuan. 4) Program kerja 4. Program kerja Komite OK

10
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
5) RKK 5. RKK tiap Profesi (-)
6)Program Mutu, Monitoring mutu 6. Program Mutu, Monitoring mutu (-)
pelayanan pelayanan
3 Untuk melaksanakan tanggung Program kerja 1. Program Komite Medik, OK
jawabnya Komite Medik, Komite 2. Program Kerja Kom Keperawatan OK
Keperawatan, dan Komite Tenaga 3. Program Kerja Kom Nakes lain OK
Kesehatan Lain menyusun Program
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS 1 Kepala unit kerja diangkat sesuai 1)Struktur organisasi rumah sakit 1. Struktur Organisasi RS OK
9. kualifikasi dalam persyaratan jabatan 2)Struktur organisasi masing-masing unit 2. Uraian Tugas semua struktur dalam OK
yang ditetapkan. dan tata hubungan dengan unit lainnya, ada SO OK
job disk dan job desk 3. Tata hubungan antar struktur
2 Kepala unit kerja menyusun pedoman 1)Pedoman Pengorganisasian 1. Pedoman Pengorganisasian OK
pengorganisasian, pedoman pelayanan 2)Pedoman Pelayanan 2. Pedoman Pelayanan OK
dan prosedur sesuai proses bisnis di 3)SPO unit 3. SPO unit OK
unit kerja
3 Kepala unit kerja menyusun program 1)Program kerja 1. Program kerja semua Unit OK
kerja yang termasuk di dalamnya 2)Bukti pelaksanaan mutu,keselamatan 2. Bukti pelaksanaan mutu, OK
kegiatan peningkatan mutu dan pasien, manajemen resiko keselamatan pasien, manajemen
keselamatan pasien serta manajemen resiko
risiko setiap tahun.
4 Kepala unit kerja mengusulkan 1)Perencanaan kebutuhan staf dan sumber 1. Pedoman 5R OK
kebutuhan sumber daya mencakup daya (ruangan, peralatan medis, teknologi 2. Pedoman ABK OK
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lainnya yang 3. SPO pengadaan SDM/ rekruitmen OK
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
diperlukan unit layanan serta terdapat 2)Mekanisme untuk menannggapi kondisi
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika kekurangan tenaga
jika terjadi kekurangan tenaga.

11
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
5 Kepala unit kerja telah melakukan 1) bukti rapat tentang pelaksanaan 1. Pedoman Rapat di RSUWB OK
koordinasi dan integrasi baik dalam koordinasi di masing-masing unit pelayanan 2. Notula Rapat Unit OK
unitnya maupun antar unit layanan. yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan 3. POA RS dan POA Unit OK
masing-masing. 4. SPO transfer pasien antar unit OK
5. SPO pergantian shift (-)
2) bukti rapat tentang pelaksanaan 6. SPO komunikasi SBAR OK
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4)bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi
dan terintegrasi
5) bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.
TKRS 1 Kepala unit klinis/non klinis melakukan Pengukuran indikator mutu rumah sakit 1. SK Penetapan IM RSUWB OK
10. pengukuran INM yang sesuai dengan (INM,IMP-RS,IMP - Unit) 2. Profil Indikator semua IM OK
pelayanan yang diberikan oleh unitnya 3. Penyediaan aplikasi untuk OK
mengumpulkan pengukuran IM
2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan 1)Bukti pengukuran IMP-RS 1. Laporan IM tiap Unit OK
pengukuran IMP-RS yang sesuai 2)Bukti penilaian kinerja staf 2. Rekapitulasi hasil Laporan IM OK
dengan pelayanan yang diberikan oleh 3. Kinerja pencapaian IM tiap Unit. OK
unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya.
3 Kepala unit klinis/non klinis Bukti pengukuran IMP-unit Rapat RTM dan perbaikan yang OK
menerapkan pengukuran IMP-Unit diperlukan

12
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya,
4 Kepala unit klinis/non klinis memilih Prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan Bukti perbaikan yang dilakukan terkait OK
prioritas perbaikan yang baru bila sebelumnya sudah dapat dipertahankan hasil IM (PDSA, RCA)
perbaikan sebelumnya sudah dapat dalam waktu 1 (satu) tahun.
dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
TKRS 1 Penilaian praktik profesional Regulasi tentang evaluasi kinerja para 1. Pembentukan Tim OPPE RS.
11. berkelanjutan (On going Professional dokter, perawat dan tenaga kesehatan 2. Penyusunan Standar Penilaian OPPE
Practice Evaluation) para dokter dalam profesional lainnya menggunakan indikator 3. Cara pengumpulan data untuk OPPE
memberikan pelayanan untuk mutu yang diukur di unitnya 4. Logbook tiap profesi
meningkatkan mutu dan keselamatan 5. Sosialisasi OPPE sesuai profesi
pasien menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
2 Penilaian kinerja para perawat dalam Bukti tentang data indikator mutu di unit 1. Penetapan Indikator Mutu terkait
memberikan pelayanan untuk yang dipergunakan untuk melakukan kinerja tiap Profesi
meningkatkan mutu dan keselamatan evaluasi terhadap kinerja perawat yang 2. Penetapan dan pengisian logbook
pasien menggunakan indikator mutu memberikan asuhan keperawatan di unit tiap profesi
yang diukur di unit tersebut. tersebut
3 Penilaian kinerja tenaga kesehatan Bukti tentang data indikator mutu di unit 1. Pengisian OPPE
lainnya memberikan pelayanan untuk yang dipergunakan untuk melakukan 2. Penilaian kinerja SDM sesuai OPPE
meningkatkan mutu dan keselamatan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya 3. SPO Penilaian OPPE
pasien menggunakan indikator mutu yang memberikan asuhan klinis lainnya di
yang diukur di unit tersebut. unit
TKRS 1 Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri 1. SK Komite Etik RS OK
12. Komite Etik rumah sakit. dari : 1)pedoman 2. Pedoman Kerja Komite Etik RS OK
manajemen etik RS 3. Program Komite Etik RS OK
2)penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 4. Penetapan Kode etik RS dan Kode (-)
dengan uraian tugas dan tata hubungan Etik Profesi di RS

13
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
kerja dengan sub komite etik profesi medis
dan keperawatan
3)Penetapan professional code of ethics,
hospital code of ethics dan code of conduct
untuk semua pegawai dan tenaga
kesehatan di rumah sakit
2 Komite Etik telah menyusun kode etik Pedoman Kode etik rumah sakit yang Kode Etik RSUWB mengacu KODERSI (-)
rumah sakit yang mengacu pada Kode mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) Indonesia (KODERSI)
dan ditetapkan Direktur.
3 Komite Etik telah menyusun kerangka 1)Bukti rapat penyusunan kerangka kerja 1. Notula Rapat Komite Etik RS (-)
kerja pelaporan dan pengelolaan etik pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit 2. Pedoman pengelolaan etik di RS (-)
rumah sakit serta pedoman 2)Pedoman pengelolaan kode etik rumah
pengelolaan kode etik rumah sakit sakit
meliputi poin (1) sampai dengan (12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
4 Rumah sakit menyediakan sumber 1)Bukti pelatihan kerangka pengelolaan etik 1. Sosialisasi Pedoman pengelolaan etik (-)
daya serta pelatihan kerangka RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya RS bagi SDM
pengelolaan etik rumah sakit bagi 2)Bukti monitoring kepatuhan semua staf 2. SPO pelaporan pelanggaran etik di RS (-)
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan pegawai dan tenaga kesehatan terhadap 3. Bukti pelaporan (-)
memberikan solusi yang efektif dan professional code of ethics, hospital code of
tepat waktu untuk masalah etik. ethics dan code of conduct yang dapat
melalui sistem pelaporan
3) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan, tertulis dan sanksi
TKRS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Panduan Budaya Keselamatan 1. Survei awal tentang Budaya OK
13. Program Budaya Keselamatan yang keselamatan

14
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
mencakup poin a) sampai dengan h) 2. Panduan Budaya Keselamatan OK
dalam maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
2 Pimpinan rumah sakit 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 1. Sosialisasi Program Budaya OK
menyelenggarakan pendidikan dan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan Keselamatan
menyediakan informasi (kepustakaan laporan terkait dengan budaya keselamatan 2. Komitmen Budaya keselamatan OK
dan laporan) terkait budaya 3. Daftar Referensi tentang Budaya (-)
keselamatan bagi semua staf yang keselamatan
bekerja di rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit menyediakan RS menyediakan sumber daya yang 1. SK Tim Budaya Keselamatan OK
sumber daya untuk mendukung dan meliputi: 2. Pedoman Kerja Tim Budaya OK
mendorong budaya keselamatan di 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya Keselamatan
rumah sakit. keselamatan 3. Program Kerja Tim Budaya OK
2. Bukti tentang sumber daya yang Keselamatan/ RKA
mendukung dan mendorong budaya 4. Notula Rapat Tim Budaya OK
keselamatan keselamatan (diupdate)
3.
3) Bukti tersedia anggaran dalam
RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan
4 Pimpinan rumah sakit Sistem pelaporan budaya keselamatan 1. Pelatihan Budaya Keselamatan OK
mengembangkan sistem yang rahasia, rumah sakit 2. SPO pelaporan pelanggaran Budaya OK
sederhana dan mudah diakses bagi staf Keselamatan
untuk mengidentifikasi dan 3. Form untuk melaporkan budaya OK
melaporkan perilaku yang tidak Keselamatan
diinginkan dan menindaklanjutinya. 4. RKA untuk membangun Budaya OK
Keselamatan
5 Pimpinan rumah sakit melakukan 1. Bukti hasil pengukuran / indikator mutu 1. Indikator Mutu Tim Budaya (-)

15
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
pengukuran untuk mengevaluasi dan budaya keselamatan Keselamatan
memantau budaya keselamatan di 2. Bukti evaluasi 2. Pencatatan dan pelaporan IM (-)
rumah sakit serta hasil yang diperoleh 3. Bukti perbaikan 3. Monev IM dan perbaikan yang (-)
dipergunakan untuk perbaikan dilakukan
penerapannya di rumah sakit
6 Pimpinan rumah sakit menerapkan Bukti pelaporan budaya keselamatan 1. Laporan pelanggaran Budaya OK
budaya adil (just culture) terhadap staf (tahunan), ada RCA Keselamatan dan analisis
yang terkait laporan budaya 2. Langkah perbaikan yang dilakukan (-)
keselamatan tersebut.
TKRS 1 Direktur dan pimpinan rumah sakit Program Manajemen Risiko 1. SK Komite Mutu ada Sub Komite OK
14. berpartisipasi dan menetapkan Manajemen Risiko
program manajemen risiko tingkat 2. Pedoman Kerja Komite Mutu ada SO OK
rumah sakit meliputi poin a) sampai dan UT sub Komite Manajemen
dengan d) dalam maksud dan tujuan. Risiko
3. Program Manajemen Risiko RS OK
2 Direktur memantau penyusunan daftar 1. Rapat penyusunan daftar risiko prioritas 1. Notula rapat mebahas manajemen
risiko yang diprioritaskan menjadi rumah sakit risiko
profil risiko di tingkat rumah sakit. 2. Daftar risiko prioritas rumah sakit 2. Lokakarya penyusunan Risk Register
RS melibatkan semua unit
3. Risk Register RS
4. Daftar Risiko prioritas
TKRS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Penetapan Komite Etik Penelitian 1. SK Komite Etik Penelitian Kesehatan
15. penanggung jawab program penelitian Kesehatan disertai uraian tugas, tanggung RSUWB Pedoman Kerja Komite Etik
di dalam rumah sakit yang memastikan jawab dan wewenangnya. Penelitian Kesehatan
semua proses telah sesuai dengan 2. Program Kerja Komite Etik Kesehatan
kode etik penelitian dan persyaratan RS
lainnya sesuai peraturan perundang- 3. SPO tugas Komite Etik Penelitian
undangan. Kesehatan
2 Terdapat proses untuk menyelesaian Bukti penyelesaian konflik kepentingan SPO Penyelesaian konflik kepentingan

16
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
konflik kepentingan (finansial dan non (Finansial dan non finansial) akibat penelitian di RS
finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit telah Pedoman kerja Komite Etik Penelitian Pedoman Kerja Komite Etik Penelitian
mengidentifikasi fasilitas dan sumber Kesehatan Kesehatan
daya yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
4 Terdapat proses yang memastikan Regulasi tentang informed consent Inform consent pasien yang menjadi
bahwa seluruh pasien yang ikut di penelitian obyek penelitian kesehatan
dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
5 Apabila penelitian dilakukan oleh pihak Mekanisme penelitian yang memastikan 1. SPO pelaksanaan penelitian yang
ketiga (kontrak), maka pimpinan ketaatan terhadap peraturan perundang- sesuai regulasi
rumah sakit memastikan bahwa pihak undangan dan syarat profesi dalam 2. Bukti jaminan asuransi yang adekuat
ketiga tersebut bertanggung jawab penelitian bagi pasien bila terjadi KTD
dalam jdih.kemkes.go.id - 49 -

17
Standar No EP Pemenuhan EP Dokumen tersedia Check
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian
6 Penanggung jawab penelitian Laporan Komite Etik Penelitian Kesehatan 1. Laporan Komite Etik Penelitian
melakukan kajian dan evaluasi Kesehatan
terhadap seluruh penelitian yang 2. Kajian dan evaluasi penelitian
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
7 Seluruh kegiatan penelitian merupakan Program mutu RS 1. Indikator Mutu Komite Etik
bagian dari program mutu rumah sakit Penelitian
dan dilakukan pemantauan serta 2. Program mutu terkait penelitian
evaluasinya secara berkala sesuai 3. Hasil pengukuran Indikator Mutu
ketetapan RS

18
No urut Dokumen Keterangan
1. 1. AD/ART YPKBK V
2. 2. SO YPKBK tanpa nama V
3. 3. SO YPKBK dengan nama V
4. 4. SOTK YPKBK V
5. 5. Jobdesc organ YPKBK (Pengurus, Pengawas, Pembina) -
6. 6. Corporate Bylaws YPKBK (Peraturan Interbal) -
7. 7. Matrix otoritas pendelegasian wewenang dari Organ sampai ke V
Direktur, Wadir, Staf
8. 8. Ketentuan/ SPO Penilaian kinerja perorangan Dewan Pengurus V
oleh Dewan Pembina.
9. 9. Bukti hasil penilaian Pengurus tahunan V
10. 10. Bagan SO RSUWB V
11. 11. Bagan SO RSUWB dengan nama pejabat V
12. 12. Sotaker RSUWB V
13. 13. Daftar Nama Pejabat Struktural V
14. 14. Uraian Jabatan semua Staf V
15. 15. SK pengangkatan Pejabat Struktural V
16. 16. HBL disahkan PY V
17. 17. Bukti Distribusi HBL kepada siapa saja -
18. 18. SPO Penilaian kinerja Direktur V
19. 19. SPO Penilaian kinerja Wadir dan Staf (EKI) V
20. 20. Bukti penilaian Direksi dan Staf V
21. 1. HBL V
22. 2. MSBL -
23. 3. SK Visi Misi RS (ada dalam Renstra) V
24. 4. SPO Penetapan visi dan misi RS V
25. 5. SPO evaluasi Visi dan Misi RS V
26. 6. Bukti sosialisasi Visi dan Misi ke publik V
27. 7. Evaluasi Visi dan Misi + Bukti Rapat dll) V

19
No urut Dokumen Keterangan
28. 1. Panduan penyusunan Renstra V
29. 2. Renstra RSUWB V
30. 3. SK pemilik tentang Renstra V
31. 1. Panduan Penyusunan RKA V
32. 2. SK pemilik tentang RKA RSUWB V
33. 3. SPO Penyusunan RKA V
34. 4. SPO Monev RKA V
35. 1. SPO pengangkatan pejabat structural. -
36. 2. SPO pemberhentian pejabat structural. -
37. 3. SPO Penetapan PJS -
38. 4. SPO bila Direksi berhalangan tugas -
39. 5. SPO Penilaian kinerja Direktur V
40. 6. Bukti evaluasi Direktur -
41. 7. SK Penetapan Direktur V
42. 8. Penilaian Kinerja Direktur -
43. 9. Laporan Bulanan dan Rapat Evaluasi -
44. 1. Kebijakan PMKP RSUWB V
45. 2. Program Komite PMKP V
46. 3. Hasil laporan rutin capaian Indikator mutu V
47. 4. Bukti Hasil program PMKP dilaporkan ke Direktur dan PY V
48. 5. Bukti Feedback dari Direktur/ PY V
49. 1. HBL V
50. 2. Dokumen Dir (ijazah dsbnya) V
51. 3. Panduan Komunikasi RSUWB ke YPKBK (usulan kebijakan/ -
Renstra, RKA dll), surat menyurat.
4. Panduan Rapat
52. 5. Kebijakan dan SPO monev RSUWB oleh PY (CBL) -
53. 6. Hasil Audit YPKBK ke RSUWB V
54. 7. Monev regulasi RSUWB (Panduan penyusunan dan pengendalian -
Dokumen RSUWB)
55. 8. Laporan berkala RSUWB ke PY V

20
No urut Dokumen Keterangan
56. 9. Hasil closing conference -
57. 1. SO RSUWB tanpa nama V
58. 2. SO RSUWB dengan nama V
59. 3. SO dengan nama pejabat dan foto V
60. 4. SK kewenangan menandatangani dokumen level 1-3 -
61. 5. Panduan Pengendalian dokumen V
62. 6. SPO Pembuatan Dokumen -
63. 7. SPO Pemusnahan Dokumen -
64. 8. Notula Rapat Koordinasi (Pleno, RTM) V
65. 1. Komunikasi dengan eksternal (kegiatan CSR) -
66. 2. Pedoman Pelayanan PKRS -
67. 3. Program PKRS V
68. 4. Bukti pertemuan dengan lingkungan dalam penyusunan renstra -
69. 5. Bukti program preventif dan promotif yang dilakukan RS V
70. 1. Kebijakan Pelayanan RSUWB V
71. 2. Pedoman pelayanan semua Unit V
72. 3. Profile RS dan brosur V
73. 4. Laporan Bulanan dan Rapat Koordinasi V
74. 1. Pedoman pelayanan semua Unit V
75. 2. Daftar formularium obat V
76. 3. Daftar inventaris alat medis -
77. 4. Bukti pengadaan fasilitas -
78. 1. Daftar nama Pemasok barang dan jasa -
79. 2. Panduan seleksi dan evaluasi Pemasok (SPO) V
80. 3. Bukti evaluasi Pemasok V
81. 4. MoU dengan Pemasok V
82. 5. SOP membuat MoU V
83. 6. Bukti Mou dengan Pemasok Pelayanan pasien (Dokter) V
84. 7. Bukti Mou dengan Pemasok Pelayanan klinis (Prodia) V
85. 8. Evaluasi MoU dan Kontrak baru V
86. 1. Indikator Mutu untuk Vendor Logistik yang punya MoU V

21
No urut Dokumen Keterangan
87. 2. Evaluasi kontrak pemasok (PT Arah dll) V
88. Tidak ada kontrak kerjasama dengan Konsultan tertentu V
89. Program Diklat Mutu untuk para pemimpin di RS, Sertifikat pelatihan -
mutu
90. Program pengembangan untuk kary, Surat Tugas, Sertifikat V
91. Pedoman Organisasi semua Unit V
92. 1. SK Pengangakatan semua Pejabat Struktural V
2. Ijazah dan sertifikat
3. THWT semua Staf
93. Pedoman Pelayanan semua Unit V
94. Pedoman Organisasi V
95. Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasian V
96. 1. Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasian V
(persyaratan jabatan di tiap unit kerja)
97. 2. Panduan penyusunan jobdesc dan jobspec. -
98. 3. Panduan Rekuitmen/ Seleksi staf / karyawan sesuai kriteria -
99. 1. Program Diklat karyawan V
100. 2. Panduan orientasi (visi, misi, cakupan layanan, kebijakan dan -
prosedur, PPI dan kebijakan baru)
101. 3. Bukti pelaksanaan Diklat dan orientasi V
102. 1. Indikator mutu semua Unit V
103. 2. Laporan IM semua unit serial bulanan V
104. 3. Analisis dan evaluasi tiap Unit V
105. 4. Progres report RKA tiap Unit V
106. 5. Kebijakan PMKP V
107. 1. SK Komite Etik, Harus mewakili profesi V
108. 2. Jobspec Kom Etik V
109. 3. Buku Kodersi V
110. 4. Kode Etik dokter, perawat, tenaga kesehatan lainnya V
111. 5. Pedoman pelayan + Org dijadikan satu V
112. 1. Program kerja Komite Etik V

22
No urut Dokumen Keterangan
113. 1. Brosur/ website yang menyatakan pemilik RS V
114. 2. Kebijakan Komite Etik V
115. 3. Kebijakan Etika V
116. 4. SK Tarif -
117. 5. SPO penanganan pasien melarikan diri -
118. 6. SPO Pasien tidak mampu membayar -
119. 7. SPO Pembuatan Billing Pasien RI dan RJ -
120. 8. Surat Ijin Operasional RS V
121. 1. Panduan Etika rumah sakit V
122. 2. Program kerja Komite Etik V
123. 3. SPO penanganan dan penyelesaian masalah etik medis V
124. 4. SPO penanganan / penyelesaian masalah etik perawatan V
125. 5. Kewajiban rumah sakit tentang etik -

Semarang, November 2021

23