BUPATI SITUBONDO

NASKAH BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA DESA ................. KECAMATAN .................

Pada hari ini ................. tanggal ................. (ditulis dengan huruf)

bulan ................. tahun ................. (ditulis dengan huruf) , bertempat
di ......................, sesuai dengan Keputusan Bupati Situbondo Nomor .......
Tahun ........ Tanggal ..................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ............................................
Jabatan : Penjabat Kepala Desa ............ Kecamatan ...............
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : ............................................
Jabatan : Kepala Desa ............ Kecamatan ...............
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan serah terima Jabatan Kepala Desa .......... Kecamatan ............
Kabupaten Situbondo, yaitu:
1. PIHAK PERTAMA : Telah menyerahkan segala sesuatu yang berhubungan
dengan pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa
jabatan sampai dengan tanggal ...................... sesuai
dengan memori serah terima jabatan terlampir.
2. PIHAK KEDUA : Telah menerima segala sesuatu yang berhubungan dengan
pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa jabatan PIHAK
PERTAMA sesuai dengan memori serah terima jabatan
terlampir.

Ditetapkan di ............................
pada tanggal ............................ 20...

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(..................................) (..................................)

MENGETAHUI :
An. BUPATI SITUBONDO CAMAT ...............,

(..................................)