CLINICAL PATHWAY

APENDIKS (ICD K.35.9 ACUTE APPENDICITIS)

KSM BEDAH UMUM
RS AIRLANGGA JOMBANG
No.Dokumen : No.Revisi : 1 Halaman : 1/1

Tanggal terbit : Ditetapkan

RS AIRLANGGA JOMBANG Direktur RS,

(dr. Jaufan Fata A, M.H, M.Kes)

Nama Pasien : …………………. Umur : Thn BB : Kg TB : Cm
Diagnosis Awal : Ruang Rawat : Kelas :

Kode ICD 10 : No.RM : Rencana Rawat :

Kode ICD 9 : Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Lama Rawat :

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter .........

Visite dokter
Konsultasi
Spesialis .........................
Spesialis .........................
Asessmen keperawatan

Pemeriksaan Penunjang :

 Darah lengkap
 BT, CT
 USG abdomen
Tindakan :

MEDIS :
 Tindakan anastesi
 Tindakan operasi
Appendektomi
KEPERAWATAN
 Pemasangan infus
 Pengambilan sampel darah
 Pemberian injeksi
 Perawatan luka
 Observasi tanda tanda vital
 Observasi ADL
Terapi Medika-Farmaka :

 Antibitik : ceftriaxone 2x1gr

 Ketorolac 3x30mg
 Ondansentron 3x4mg
 Tramadol 3x50-100mg
 Ringer Laktat 1000ml
 Dextrose 5% 1000ml
 Cefixim oral 2x100mg
NAMA : UMUR : Tahun NO.RM :
Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nutrisi :

Pemberian diet tinggi serat

Rehabilitasi Medik

Pendidikan (edukasi)

Medis :Penjelasan
diagnosa,rencana terapi, inform
consent,pemeriksaan
penunjang,diagnosis
banding,rencana tindakan,lama
tindakan,resiko dan komplikasi
Keperawatan : kemampuan
melakukan ADL secara mandiri,
manajemen nyeri,tanda tanda
infeksi,mobilisasi bertahab.
Gizi : diet pra dan paska bedah
Farmasi : informasi obat dan
konseling obat
Hasil (outcome) :

Telah dilakukan apendiktomy

tanpa komplikasi.
Kriteria Pemulangan

Tanda tanda vital normal,

keluhan nyeri berkurang, dapat
melakukan ADL secara mandiri,
tidak ada tanda tanda infeksi
Varian

Nama DPJP Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Keterangan

Paraf Utama

Nama Perawat PJ Penyerta

Paraf
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Nama Verifikator Utama

Paraf Penyerta

Petunjuk Pengisian :
1. Centanglah kotak yang tidak diarsir
2. Centanglah kotak sesuai harinya bila kegiatan tersebut dilaksanakan
Kriteria :
1. Kriteria Inklusi
a. Semua pasien dengan diagnosa apendiksitis akut
2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien dengan apendiksitis yang disertai penyakit lainnya.