PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN MUNDU
KANTOR KUWU MUNDUMESIGIT
Jalan : Raya Desa Mundumesigit No : 105 Kode Pos : 45173 Email : desa mundumesigit@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN BEDA NIK

Nomor : 470 /443/ V/ Des-2020

Kuwu Desa Mundumesigit Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama di KTP : WASILAH

Nomor Nik : 3209124406650005
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 04-06-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani
Alamat Sekarang : Dusun Sinabe RT 03 RW 04 Desa Mundumesigit
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

…………………………………Yang Tertera Di KTP / Kartu Keluarga………………………………

2. Nama Di BANSOS : WASILAH

Nik : 3209120204880005
No Surat Pemberitahuan : 451000/3209090003/99
Alamat : Dusun Sinabe RT 03 RW 04 Desa Mundumesigit
Kec. Mundu Kab. Cirebon

……………………………………..…Yang Tertera Di BANSOS…………………………………………

Orang Tersebut Adalah Orang Yang Sama

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya maka kapada
yang bersangkutanmaupun yang berkepentingan agar dapat memakluminya.

Mundumesigit, 22 Mei 2020

Kuwu Mundumesigit

SAYRIFUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN MUNDU
KANTOR KUWU MUNDUMESIGIT
Jalan : Raya Desa Mundumesigit No : 105 Kode Pos : 45173 Email : desa mundumesigit@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN BEDA NIK

Nomor : 470 / / V/ Des-2020

Kuwu Desa Mundumesigit Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama di KTP : WAWAN

Nomor Nik : 3209121512820002
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 15-12-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat Sekarang : Dusun Sinabe RT 03 RW 04 Desa Mundumesigit
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

…………………………………Yang Tertera Di KTP / Kartu Keluarga………………………………

2. Nama Di BANSOS : WAWAN

Nik : 32091271109500005
No Surat Pemberitahuan : 451000/3209090003/92
Alamat : Dusun Sinabe RT 03 RW 04 Desa Mundumesigit
Kec. Mundu Kab. Cirebon

……………………………………..…Yang Tertera Di BANSOS…………………………………………

Orang Tersebut Adalah Orang Yang Sama

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya maka kapada
yang bersangkutanmaupun yang berkepentingan agar dapat memakluminya.

Mundumesigit, 22 Mei 2020

Kuwu Mundumesigit

SAYRIFUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN MUNDU
KANTOR KUWU MUNDUMESIGIT
Jalan : Raya Desa Mundumesigit No : 105 Kode Pos : 45173 Email : desa mundumesigit@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN BEDA NIK

Nomor : 470 / 351/ V/ Des-2020

Kuwu Desa Munduesigit Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama di KTP : JAYADI

Nama orang tua kandung : AMAD ALI
Nomor Nik / KK : 3209122707800002
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 27-07-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sekarang : Dusun Kenari RT 01 RW 02 Desa Mundumesigit
Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon

Orang tersebut tercatat sebagai berikut :

1. Kartu Keluarga nomor : 3209120807080056
Nama AYIP NURAHMAN dengan nama orang tua AMAD ALI

2. KTP nomor : 3209122707800002

Nama AYIP NURAHMAN dengan nama orang tua AMAD ALI

Keterangan : Bahwa data yang sebenarnya adalah seperti yang tercantum di ijazah, sebagai bukti
keakuratan keterangan ini kami lampirkan data yang bersangkutan.
1 .Kartu keluarga
2. KTP

Demikian Surat Keterangan beda nama ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dijadikan pegangan dan bukti identitas kependuduukan yang bersangkutan.

Mundumesigit, 22 Mei 2019

Kuwu Mundumesigit

RODIYAH
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN MUNDU
KANTOR KUWU MUNDUMESIGIT
Jalan : Raya Desa Mundumesigit No : 105 Kode Pos : 45173

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 470 /56/ II / DS-2019

Kuwu Desa Munduesigit Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama di Buku Nikah : AGUS HERMAWAN BIN MAMAN S

No.Buku Nikah : 207/41/VI/2002
Tempat Tgl lahir : Cianjur,25-08-1977
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sekarang : RT 02 /02 Dusun Kenari Desa Mundumesigit Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon.

Bahwa nama tersebut tercatat di dan KTP KK

Nama di KK/KTP : AGUS HERMAWAN BIN MAMAN SUKARMAN

Nik : 3209122508770006
Tempat Tgl lahir : Cianjur,25-08-1977
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Sekarang : RT 02 /02 Dusun Kenari Desa Mundumesigit Kecamatan
Mundu Kabupaten Cirebon.

Bahwa Tanggal Lahir Orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan orang itu-itu
juga, Tanggal Lahir yang sesungguhnya adalah yang tercatat di KTP dan KK, Sebagai
bukti keakuratan data ,bersama ini kami lampirkan data kependudukan dan identitas
yang bersangkutan :

1.KTP
2.KK
3.BUKU NIKAH

Demikian Surat Keterangan beda Tanggal Lahir ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dijadikan pegangan dan bukti identitas kependuduukan yang bersangkutan

Mundumesigit,12 februari 2019

Mengetahui : Kuwu Mundumesigit
Camat Mundu

………………………………….. RODIYAH
Nip……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN MUNDU
KANTOR KUWU MUNDUMESIGIT
Jalan Raya Desa Mundumesigit No : 105 Kode Pos : 45173 email : desamundumesigit@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470 / 1129 /Des-2015

Kuwu Desa Mundumesigit Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon Propinsi Jawa Barat,menerangkan
bahwa :

Nama : KARYA
Nik : 3209121407730008
Tempat Tgl lahir : Cirebon,14-07-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Dusun Kenari RT 02/02 Desa Mundumesigit Kecamatan Mundu Kabupaten
Cirebon

Bahwa Data-Data Tersebut Tercatat sebagai berikut :

RT / RW DI
NO NAMA DI KTP/KK NAMA DI KARTU RT / RW DI KARTU
JAMKESMAS KTP/KK JAMKESMAS
1 SARINI ARINI 02/02 03/01

 
Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat di
KTP. dengan Kartu Jamkesmas.itu terjadi pada waktu pembuatan salah penulisan.

Demikian Surat Keterangan beda nama ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mundumesigit,18 September 2015

Kuwu Mundumesigit

RODIYAH