SURAT PERNYATAAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN(PKL)/PRAKTEK KLINIK/MAGANG

DI ERA PANDEMI COVID-19
DI RSI JEMURSARI SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ana Mar’ah Qonitatillah
NIM : 201911068
Institusi : Stikes yayasan rumah sakit dr soetomo surabaya
Program Studi : D3 rekam medis dan informasi kesehatan
Lahan Praktek :
Periode Praktek :

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya :

1. Memahami dan melaksanakan VISI, MISI dan MOTTO RSI Jemursari Surabaya
2. Mentaati peraturan yang telah ditetapkan
3. Memegang rahasia jabatan serta kode etik yang berhubungan dengan pasien atau
rumah sakit.
4. Menjaga dan memelihara fasilitas-fasilitas rumah sakit yang digunakan selama
berkegiatan di RSI Jemursari Surabaya.
5. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap segala akibat/efek samping yang timbul
seperti kerusakan/hilangnya fasilitas rumah sakit
6. Menggunakan alat pelindung diri berupa masker, face shield, sarung tangan atau
disesuaikan dengan ruangan yang dikunjungi selama berkegiatan di lingkungan RSI
Jemursari Surabaya terutama selama masa pandemi Covid-19.
7. Membersihkan tangan dengan menggunakan sabun/handsanitizer dan mengulangnya
secara periodic.
8. Tidak menjalankan perjalanan ke zona merah covid-19 dalam waktu 14 hari sebelum
berkegiatan di RSI Jemursari Surabaya dan selama berkegiatan di RSI Jemursari
Surabaya.
9. Hal-hal yang dikarenakan oleh kelalaian/force major/covid-19 tidak menjadi tanggung
jawab rumah sakit.

Demikian surat pernyaan ini saya buat dan apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang
tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku maka kegiatan tersebut dapat dibatalkan secara
sepihak oleh rumah sakit.
Surabaya,....................20.....
Mengetahui dan Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
Institusi Pendidikan
Materai Rp.6.000,-
Mengetahui,
Ketua Komkordik RSI
Jemursari Surabaya