Gaceta Mdica de Caracas

ISSN 0367-4762 versin impresa

Gac Md Caracas. v.116 n.1 Caracas mar. 2008 download el artculo en el formato PDF

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Citologa cervical como pesquisa: Factores para mejorar la sensibilidad

Drs. Paula Cortias*, Katiuska Ros**, Jorge Snchez Lander*** *Gineclogo. Ms Sc Biologa de la Reproduccin Humana. **Gineclogo. Especialista en endocrinologa reproductiva. ***Cirujano Onclogo. Especialista en Ginecologa Oncolgica. INTRODUCCIN La citologa exo-endocervical ha sido el mtodo utilizado como pesquisa para el cncer de cuello uterino desde mediados del siglo XX y ha dado lugar a una disminucin importante tanto en la incidencia como en la mortalidad de la enfermedad (1). La sensibilidad de la citologa va del 30 % al 87 %, con un promedio de 50 % (1-3). Ha habido varios intentos para mejorar la sensibilidad de la citologa como la preparacin de la muestra en base lquida o incorporar otros mtodos diagnsticos junto a la citologa durante la pesquisa, como la realizacin de tipificacin de virus del papiloma humano (VPH), inspeccin visual y colposcopia. Los programas de pesquisa en oncologa tienen como objetivo identificar lesiones cancerosas al comienzo de su desarrollo, con la premisa de que su deteccin temprana podra reducir la extensin del tratamiento y mejorara la supervivencia (4). En el caso del cncer de cuello uterino, las lesiones premalignas claramente lo anteceden, por lo que la pesquisa de este tipo de lesiones evitara la incidencia del cncer de cuello uterino y disminuira los costos de tratamiento, as como la morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad. La mayora de los programas de pesquisa de lesiones malignas y premalignas de cuello uterino involucran slo la realizacin de la citologa. En algunos pases se est incorporando la determinacin del tipo de VPH por reaccin en cadena de polimerasa (PCR) o por hibridacin in situ, estudios muy costosos en nuestro medio. La colposcopia se ha considerado el mtodo de evaluacin y manejo de lesiones cervicales por excelencia. La utilizacin de la colposcopia como mtodo de pesquisa ha sido practicado en algunos pases, aunque en otros no se utiliza debido a su poca especificidad (2) y en algunos casos a su alto costo

comparado con la citologa. El uso de la citologa sola puede producir una tasa de falsos negativos de hasta 50 % (1-3), pero asociado a la colposcopia pudiera haber una reduccin de estos falsos negativos y disminucin del nmero de lesiones intraepiteliales no diagnosticadas, como lo cita Milla en Mxico, donde encontr un 97 % de relacin entre la colposcopia y la biopsia cervical en pacientes con Papanicolaou de rutina (5). El objetivo de esta investigacin es evaluar la sensibilidad y especificidad de la citologa en la pesquisa de las lesiones premalignas y malignas de cuello uterino. Como objetivo secundario evaluar la influencia de las infecciones vaginales sobre la sensibilidad de la pesquisa. SUJETOS, MATERIALES Y MTODOS Se evaluaron 1 243 pacientes que acudieron a consulta ginecolgica de control. Se les realiz citologa exo-endocrvix y colposcopia simultneamente. La toma de muestra de citologa cervical, se realiz utilizando esptula de Ayre, hisopo o cepillo endocervical. La colposcopia se realiz utilizando solucin de cido actico al 5 % y posteriormente, solucin de Lugol. En algunas pacientes (107) con citologa y/o colposcopia positiva se les realiz biopsia dirigida por colposcopia a la lesin. Se considera citologa positiva aquella que reporte lesiones intraepiteliales de alto (LIEAG) y bajo grado (LIEBG) y atipias de clulas escamosas de significado incierto (ASCUS: Atypical scamous cells of indetermined significause). Se considera colposcopia positiva aquella que reporte alguna atipia colposcpica. RESULTADOS De las 1 243 pacientes evaluadas, 994 pacientes (80 %) tuvieron citologa y colposcopia negativas; 86 (7 %) tuvieron ambas pruebas positivas; 135 pacientes (11 %) presentaron citologa negativa y colposcopia positiva y 28 (2 %) citologa positiva y colposcopia negativa. En el Cuadro 1 se muestra la sensibilidad y la especificidad de la citologa comparada con la colposcopia.

Del total de pacientes con citologa y colposcopia negativa (994) hay 102 (10 %) casos de infeccin por Gardnerella vaginalis y 47 (5 %) casos de infeccin

por Candida. Infecciones mixtas: 5 (0,5 %). Citologa inflamatorias severas inespecficas: 7 (0,7 %). Del total de pacientes con citologa negativa y colposcopia positiva (135) hay 16 (12 %) casos de infeccin por Gardnerella vaginalis y 15 (11 %) casos de infeccin por Candida. Infeccin mixta: 2 (1,5 %). Inflamatorio severo: 6 (5 %). Del total de pacientes con citologa y colposcopia positiva, 3 (4 %) presentaron infeccin por Candida. De las 28 pacientes con citologa positiva y colposcopia negativa, ninguna tuvo infeccin. En el Cuadro 2, se muestra la sensibilidad y especificidad de la citologa excluyendo pacientes con infecciones vaginales.

La diferencia de la sensibilidad del total de las citologas comparado con las citologas sin infeccin concomitante (38,9 % vs 46,4 %) es estadsticamente significativa (P<0,05). No hay diferencia estadsticamente significativa entre la especificidad de los dos grupos (97,3 % vs 96,7 %). Del total de pacientes con citologa y/o colposcopia positiva, se tom biopsia de la lesin guiada por colposcopia de 107 pacientes: 51 pacientes de citologa y colposcopia positiva y 55 pacientes con citologa negativa y colposcopia positiva; una paciente con citologa positiva y colposcopia negativa. La distribucin fue la siguiente (Cuadro 3):

Se calcul la sensibilidad y la especificidad de la citologa comparndola con la biopsia de cuello uterino (Cuadro 4):

La sensibilidad de la citologa al compararla con la biopsia de cuello uterino es de 50 % y la sensibilidad de 66,7 %. DISCUSIN En este estudio, la sensibilidad de la citologa, al compararla con la colposcopia es 38,9 %, que aumenta a 46,4 % cuando se toma en cuenta slo las citologas normales, sin infeccin ni inflamacin asociada; esta diferencia es significativamente estadstica. La sensibilidad obtenida para la citologa en este estudio, se aproxima a los valores encontrados a nivel mundial que la ubican aproximadamente en un 50 % (1-3). Al compararla con la biopsia de cuello uterino, la sensibilidad mejora un poco, pero la especificidad disminuye del 96 % al 66,7 %, diferencia sta estadsticamente significativa. Segn estos resultados, sera prudente la evaluacin de la paciente con infeccin cervical asociada (por algn agente patgeno o infeccin inespecfica) posterior al

tratamiento para mejorar la sensibilidad de la citologa y evitar que el resultado sea un falso negativo. Kelly y Black recomiendan una citologa control en 6 meses independientemente del tratamiento de la infeccin (6). En el mismo sentido, Wilson y col. (7) encontraron correlacin entre infecciones cervicales y lesiones premalignas, por lo que la presencia de infeccin en el resultado de la citologa impone la reevaluacin citolgica de la paciente en un tiempo prudencial. Los resultados presentados en este estudio, respaldan la tesis de que la infeccin e inflamacin a nivel cervical, disminuyen la sensibilidad de la citologa, sin embargo, la citologa en base lquida, que permite una mejor muestra de clulas cervicales a pesar de las infecciones asociadas, no es ms sensible que la citologa convencional segn un metaanlisis realizado recientemente (8). La incorporacin de tipificacin de VPH, prueba que se ha extendido entre los pases desarrollados para mejorar la pesquisa de cncer de cuello uterino (9,10), en nuestro medio tiene la desventaja del costo muy elevado que debe ser asumido por la paciente, lo que limita su utilidad como herramienta de pesquisa. El porcentaje de falsos negativos para la citologa obtenido en este estudio es de 9 %, muy inferior al obtenido por Giles y col. (11) que obtuvo un porcentaje de 32 % de falsos negativos. Probablemente, esto se debe al advenimiento de la clasificacin de Bethesda posterior a la fecha de publicacin del trabajo de Giles, que incorpora la infeccin por VPH a las lesiones intraepiteliales de bajo grado; ambas lesiones dan lugar a atipias colposcpicas. La incorporacin de la colposcopia en nuestro medio como un complemento de la citologa resulta una herramienta vlida, en vista de los resultados expuestos, donde 55 pacientes, de las cuales 3 presentaban NIC III, fueron diagnosticadas slo con colposcopia, ya que la citologa result negativa en este grupo. La colposcopia resultara menos costosa en nuestro medio para la paciente que una genotipificacin de VPH. La limitante de este mtodo diagnstico es que no se cuenta con el equipo en todas las consultas de pesquisa de cncer de cuello uterino y el personal debe ser entrenado para tal fin, lo que resulta sencillo en el caso de la toma de citologa pero no as en el caso de la realizacin de la colposcopia. Tambin se ha propuesto la realizacin de la inspeccin visual del cuello uterino con cido actico como un mtodo diagnstico junto con la citologa en el despistaje del cncer de cuello uterino (12,13). Este mtodo puede ser practicado en cualquier consulta de ginecologa sin necesidad de ningnequipo especial. Se necesita examinar el mtodo en nuestro medio para evaluar su factibilidad en casos de no contar con colposcopio o colposcopista. A pesar de los resultados de este y otros trabajos sobre la sensibilidad de la citologa, sta sigue siendo el mtodo de pesquisa por excelencia. Deben hacerse los esfuerzos necesarios para aumentar la cobertura del mtodo y hacerlo ms eficiente. Reevaluar a las pacientes con infecciones posterior al tratamiento para mejorar la sensibilidad de la citologa y hacerle llegar los resultados alterados a la paciente y tratarla o referirla segn su caso sera una medida eficaz. Igualmente, la utilizacin de rutina del colposcopio en las consultas donde se cuente con el equipo y se est entrenado para tal fin, mejorar el diagnstico del cncer de cuello uterino y las lesiones premalignas que lo anteceden y dar lugar a una disminucin de la incidencia de cncer de cuello uterino.

Agradecimientos: al Dr. Jos Aviln Rovira por la asistencia estadstica. REFERENCIAS 1. Kitchener H, Castle PE, Cox JT. Achievements and limitations of cervical cytology screeening. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):63-70. 2. Wright TC, Mento M, Myrthle J, Chow C, Singer A. Visualization techniques (colposcopy, direct visual inspection, and spectroscopy and other visual methods). Acta Cytol. 2002;46:793-800. 3. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al. Accuracy of the Papanicolaou Test is screening for and follow-up of cervical cytology abnormalities: A systematic review. Ann Intern Med. 2000;132(10):810-819. 4. Hanselaar AG. Criteria for organized cervical screening programs. Acta Cytol. 2002;46:619-629. 5. Milla R. Colposcopia y biopsia cervical en pacientes con Papanicolaou de rutina. Ginecol Obstet Mxico. 1997;65:235-238. 6. Kelly BA, Black AS. The inflammatory cervical smear: A study in general practice. Br Gen Pract. 1990;40(335):238-240. 7. Wilson JD, Robinson AJ, Kinghorn SA, Hicks DA. Implications of inflammatory changes on cervical cytology. BMJ. 1990;300(10):638-640. 8. Davey E, Barrat A, Irwig L, Chang SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: A systematic review. Lancet. 2006;367(9505):122-132. 9. Bosch X, Harper D. Prevention strategies of cervical cancer in the HPV vaccine era. Gynecol Oncol.2006;103:21-24. 10. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulus G, Dillner J. Clinical applications of HPV testing: A summary of meta-analyses. Vaccine. 2006;24(Suppl 3):78-89. 11. Giles JA, Hudson E, Crow J, Williams D, Walker P. Colposcopic assessment of the accuracy of cervical cytology screening. Br Med J. 1988;296(16):10991102. 12. Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T, Dhakad N, Shyamalakumary B, Amma NS, et al. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer. 1998;83(10):2150-2156. 13. Faro S. Proceedings from the first Asia-Oceania research organization on genital infections and neoplasia (AOGIN) meeting. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006; 2006:59089 (Nmero de identificacin del artculo).

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Salud Pblica de Mxico Print version ISSN 0036-3634

Salud pblica Mx vol.39 n.3 Cuernavaca May/June 1997
doi: 10.1590/S0036-36341997000300003
ARTCULO ORIGINAL

Calidad del Programa de Deteccin Oportuna de Cncer Cervicouterino en el estado de Nuevo Len
ANA MARA SALINAS-MARTNEZ, M.C., M.S.P., DR. S.P.,(1) ENRIQUE VILLARREAL-ROS, M.C., M. EN C.,(2) MARA EUGENIA GARZA-ELIZONDO, LIC. EN ENF.,(2) JUAN MANUEL FRAIRE-GLORIA, M.C., (3) J. JESS LPEZFRANCO, M.C.,(4) ORALIA BARBOZA-QUINTANA, M.C.(5)

RESUMEN Objetivo. Determinar la calidad del Programa de Deteccin Oportuna de Cncer Cervicouterino en Nuevo Len. Material y mtodos. Se analizaron 4 791 informes citolgicos emitidos por los mdulos de deteccin oportuna de la Secretara de Salud Estatal, el Hospital Universitario y el Instituto Mexicano del Seguro Social, seleccionados al azar. Se excluyeron aquellos que pertenecan a mujeres con histerectoma, embarazo actual, menopausia o resultado citolgico positivo. La calidad se midi con apego a estndares. El anlisis incluy, adems de la estadstica descriptiva, pruebas para diferencias de proporciones y de medias. Resultados. La calidad del Programa fue moderadamente satisfactoria en el mbito estatal. La calidad de la toma de la muestra fue poco satisfactoria; 39.9% present clulas endocervicales. La calidad en trminos de la cobertura fue poco satisfactoria; 15.6% correspondi a mujeres de 25 y ms aos atendidas por primera vez. La calidad en trminos de la oportunidad fue muy satisfactoria; 8.5 .7 das hbiles entre las fechas de toma e interpretacin. Conclusiones. Se requiere de estrategias para incrementar el impacto del Programa en el estado, tales como el mejoramiento en la calidad de la toma de la muestra y de la cobertura. PALABRAS CLAVE: calidad de la atencin de salud; neoplasmas del cuello uterino/citologa; Mxico

ABSTRACT Objective. To determine the quality of the Early Cervical Cancer Detection Program in the state of Nuevo Len. Material and methods. A random selection of 4 791 cytologic reports were analyzed, emitted by the State Ministry of Health, the University Hospital and the Mexican Institute for Social Security early cervical cancer detection modules. Pap tests of women with hysterectomy, current pregnancy, menopause or positive result were excluded. Quality was measured with previously defined standards. Analysis included, besides univariate statistics, tests of significance for proportions and means. Results. The quality of the program was fairly satisfactory at the level of the State. The quality of the sampling procedure was low; 39.9% of the tests contained endocervical cells. Quality of coverage was low; 15.6% were women 25 + years with first time Pap test. Quality of opportunity was high; 8.5 7 weekdays between the date of the pap smear and the interpretation date. Conclusions. Strategies are needed to increase the impact of the state program, such as improving the sampling procedure and the coverage quality levels. KEY WORDS: quality of health care; cervix neoplasms/cytology; Mexico

La prevencin, el control y el tratamiento del cncer cervicouterino (CaCu) es una prioridad para nuestro pas, pues este padecimiento permanece como un problema de salud pblica. En 1994 los aos de vida saludable perdidos en el mbito nacional a causa de esta enfermedad fueron 86 385 (1.9 por 1 000 mujeres), el padecimiento fue la primera causa de muerte por enfermedades malignas en mujeres. En este mismo ao, en el estado de Nuevo Len, el CaCu ocup el segundo lugar en la frecuencia de mortalidad por neoplasias malignas y se perdieron 2 200 aos de vida saludable (1.3 por 1 000 mujeres).1 La inasistencia o la asistencia tarda al programa de prevencin y control del CaCu, las fallas en la calidad del estudio citolgico de Papanicolaou y las deficiencias en la adherencia y calidad de la atencin una vez detectada la enfermedad, o bien la demora en la entrega de resultados positivos por rezago en la lectura de laminillas, son algunas de las posibles razones del retraso en el diagnstico y el tratamiento oportunos de displasias o carcinomas cervicales en etapas tempranas, con la consiguiente disminucin de la probabilidad de curacin y el aumento de mortalidad por esta enfermedad. La Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prevencin, el tratamiento y el control del cncer de cuello del tero y mamario en la atencin primaria publicada el 16 de enero de 1995, incluye, dentro del captulo de prestacin de servicios, un inciso concerniente al control de calidad que debe llevar a cabo todo laboratorio de citologa. Entre los mecanismos recomendados se encuentra el sometimiento a una segunda lectura de 10% de las muestras negativas y de 100% de las positivas; la correlacin del diagnstico citolgico-histopatolgico, y la supervisin de la tcnica de la toma de la muestra citolgica.2 Asimismo, para la evaluacin de la calidad de las muestras se sugiere considerar la presencia de clulas endocervicales, pues ello refleja que la toma citolgica se hizo en el sitio apropiado, es decir, en la unin escamoso-columnar o zona de transicin, lugar donde se piensa se originan los cambios epiteliales anormales.3 La ausencia de clulas endocervicales indica que la muestra es poco representativa del rea, o de baja calidad.4,5,I,II,III

El Programa de Deteccin Oportuna del CaCu (DOCaCu) en Nuevo Len contempla los lineamientos recomendados por la NOM; sin embargo, hasta 1996 no todas las instituciones de salud en el estado haban implementado de rutina el descrito en el ltimo lugar. El presente trabajo de investigacin se realiz con el objetivo de evaluar no slo la calidad de la toma de las muestras con base en clulas endocervicales, sino tambin la calidad del manejo de las laminillas, de la oportunidad en el envo y de la interpretacin de las mismas en el laboratorio, as como la calidad de la cobertura, del aprovechamiento de la capacidad instalada y del Programa en el estado de Nuevo Len.

Material y mtodos
La poblacin de estudio correspondi a los informes citolgicos de Papanicolaou que se registraron en los mdulos de deteccin oportuna dentro de las unidades de atencin de la Secretara de Salud Estatal (SSE), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Universitario (HU). Se excluyeron los pertenecientes a mujeres con antecedente de histerectoma, embarazo actual y menopausia o con resultado citolgico positivo, para evitar en la medida de lo posible, la subestimacin de la presencia de clulas endocervicales. La histerectoma, la menopausia y el embarazo son factores que por s mismos no descartan el riesgo de CaCu. Sin embargo, los primeros dos disminuyen las posibilidades de presencia de clulas endocervicales en la zona de transformacin, y su ausencia no necesariamente significa que la muestra sea poco representativa; el ltimo ha sido mencionado como factor determinante del carcter adecuado del espcimen.3 Por otra parte, se decidi que si una muestra contena clulas anormales compatibles con displasia o carcinoma, se considerara este hallazgo y no el de las clulas endocervicales. Finalmente, debido a la ndole del indicador aprovechamiento del recurso instalado, para su medicin se tomaron en cuenta todas las citologas interpretadas durante el periodo del estudio. El clculo del tamao mnimo de la muestra se efectu con base en la estimacin del parmetro p para la prevalencia del nmero de reportes citolgicos cervicovaginales con presencia de clulas endocervicales, la cual fue de cerca de 40%6, con un intervalo de confianza de 99% y un margen de error de 2%; el resultado correspondi a 3 963 informes.7 La n se distribuy en forma proporcional, 80% a registros con origen en unidades mdicas de localizacin urbana (50% IMSS y 50% SSE + HU) y 20% a registros con origen rural (15% IMSS y 85% SSE). La seleccin de la muestra fue aleatoria y tomada del Laboratorio Estatal de la SSE, durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 1995; de los laboratorios de los hospitales nmero 4, 6, 23 y 33 del IMSS, durante los meses de noviembre y diciembre de 1995, y del laboratorio del HU, durante los meses de septiembre y noviembre de 1995 y de febrero y marzo de 1996. La calidad del DOCaCu se midi por medio de indicadores y estndares propuestos por expertos, en su mayora con base en parmetros emitidos por la NOM, la SSE y el IMSS: 1. Calidad del manejo de laminillas. Se refiere a la presencia de elementos de origen tcnico, fsico o administrativo que dificultan o impiden la lectura de la muestra,

tales como laminillas multifragmentadas, mal fijadas, teidas o identificadas. El indicador se construy con base en el nmero de informes citolgicos de laminillas sin fallas en el manejo, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marc como estndar de calidad 95% o ms de laminillas sin fallas en el manejo. 2. Calidad de la toma de la muestra. Se refiere a la presencia de dos o ms grupos que contengan mnimo cinco clulas endocervicales o escamosas metaplsicas; se trata de un criterio emitido por el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (INDRE).IV El indicador se construy con base en el nmero de informes citolgicos de laminillas con clulas endocervicales, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marc como estndar de calidad 60% o ms de muestras con clulas endocervicales. 3. Calidad de la oportunidad del envo de laminillas e interpretacin de las mismas en el laboratorio. Se refiere a los das hbiles transcurridos entre la fecha de la toma de la citologa y la de interpretacin de la laminilla. El indicador se construy con base en el promedio de das transcurridos entre las fechas antes mencionadas. Se marc como estndar de calidad el emitido por la Secretara de Salud (SSA) en la NOM,2 de 15 das. Para la oportunidad se tom el emitido por la SSE de 7 das, en el caso de los informes provenientes de unidades mdicas de localizacin metropolitana y el de 20 das para las localizadas en la zona no metropolitana. 4. Calidad de la cobertura. Correspondencia del informe citolgico de mujeres de 25 o ms aos con el registro de examen citolgico por primera ocasin. El indicador se construy con base en el nmero de informes citolgicos de mujeres de 25 o ms aos que se hicieron el examen citolgico por primera vez, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marc como estndar de calidad el emitido por la SSE y el IMSS, que es de 25%. 5. Calidad del aprovechamiento del recurso instalado. Productividad en la interpretacin de laminillas en los laboratorios. El indicador se construy con base en el nmero de citologas ledas por turno y por citotecnlogo en un da hbil, durante el periodo de estudio. Se marc como estndar de calidad el recomendado por la SSE, de 60 laminillas ledas por da hbil y citotecnlogo. Se midi la calidad de cada uno de estos indicadores a partir del resultado observado (logro) y el resultado ideal (estndar), con base en el porcentaje de informes citolgicos con apego al estndar, por institucin y zona de origen. La calidad global del programa se determin de acuerdo con el promedio del porcentaje de apego al estndar. Se adoptaron cinco grados de calidad, los cuales estuvieron conformados de la siguiente manera: muy satisfactoria, si el apego al estndar era de 90-100%; satisfactoria, si era de 80-89%; moderadamente satisfactoria, si resultaba de 70-79%; poco satisfactoria, si era de 60-69%; y nada satisfactoria, si el apego era menor a 60%. No se aplic ponderacin alguna, pues se consider que todos los indicadores tenan igual importancia para el Programa. Previo a la realizacin del estudio, se estandariz la definicin de calidad de la muestra entre los citotecnlogos de los laboratorios participantes y se acord incorporar la lectura y el registro de las laminillas, ya que hasta el momento del estudio esta informacin no se registraba de rutina en la SSE y el IMSS. Se utilizaron como fuentes

de informacin las formas 20 de la SSA y la 431-20 del IMSS. Los datos se capturaron en Dbase IV y se procesaron en SPSSPC+ y Excel. El anlisis incluy, adems de la estadstica descriptiva, pruebas para diferencia de proporciones y de medias de poblaciones independientes.

Resultados
Se incluyeron un total de 4 791 informes citolgicos; 3 953 provenan de unidades de atencin localizadas en zona urbana, y 838, de unidades ubicadas en zona rural (cuadro I). El anlisis de los indicadores por institucin mostr a la SSE con una frecuencia de 25.7% de informes con clulas endocervicales (apego al estndar, 42.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); al IMSS, con 55% (apego al estndar, 91.6%; grado de calidad, muy satisfactoria); y al HU, con 46.9% (apego al estndar, 78.2%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria). La SSE tard un promedio de 11.8 + 7.4 das hbiles entre la toma y la interpretacin de la citologa (apego al estndar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria); el IMSS, 5.6 3.6 das hbiles (apego al estndar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria), y el HU, 4.0 5.8 das hbiles (apego al estndar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria). El 13.8% de los informes de la SSE correspondi a mujeres de 25 o ms aos que por primera ocasin se realizaron el examen (apego al estndar, 55.2%; grado de calidad, nada satisfactoria); en el caso del IMSS, la proporcin fue de 17.9% (apego al estndar, 71.6%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria), y para el HU, de 11.1% (apego al estndar, 44.4%; grado de calidad, nada satisfactoria). El aprovechamiento del recurso instalado fue de 45.8% para la SSE (apego al estndar, 45.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); de 88.7% para el IMSS (apego al estndar, 88.7%; grado de calidad, satisfactoria), y de 67.5% para el HU (apego al estndar, 67.5%; grado de calidad, poco satisfactoria). La calidad del Programa por indicador en el mbito estatal se observa en el cuadro II.

Cuadro I DISTRIBUCIN DE LA MUESTRA SEGN LA INSTITUCIN DE ORIGEN DE LOS INFORMES CITOLGICOS. MONTERREY, NUEVO LEN, SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996 Institucin mdica 1. Hospital Universitario 2. Secretara Estatal de Salud Urbano (jurisdicciones 1,2,3 y 4) Rural (jurisdicciones 5,6,7 y 8) Total 3. Instituto Mexicano del Seguro Social Urbano 1 979 1 652 727 2 379 n 322

Rural Total n = 4 791

111 2 090

Cuadro II CALIDAD DEL PROGRAMA DE DETECCIN OPORTUNA DEL CNCER CERVICOUTERINO EN EL ESTADO DE NUEVO LEN, SEGN INDICADOR. SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996 Nombre del indicador 1. Manejo de laminillas; informes de laminillas con fallas tcnicas, fsicas o administrativas 2. Toma de muestra citolgica; informes con clulas endocervicales 3. Cobertura; informes de mujeres de 25 y ms aos, de primera vez 4. Oportunidad del envo de laminillas e interpretacin de las mismas; das hbiles entre la toma de la muestra y la fecha de interpretacin 5. Aprovechamiento del recurso instalado; citologas por da hbil por citotecnlogo Evaluacin global Estndar 95% Logro 99.9% Apego al estndar 100% Nivel de calidad Muy satisfactorio

60% 25% 15

39.9% 15.6% 8.5 6.7

67% 62% 100%

Poco satisfactorio Poco satisfactorio Muy satisfactorio

60

34.1

56.9%

Nada satisfactorio

---

---

77.2%

Moderadamente satisfactorio

En el cuadro III se muestran los resultados correspondientes a los logros alcanzados por indicador, institucin y origen de los informes citolgicos. El apego al estndar y el nivel de calidad global result similar para los informes provenientes de zonas urbanas y rurales. Sin embargo, el anlisis detallado mostr un apego al estndar mayor y un nivel de calidad ms satisfactorio de la toma de la muestra en los provenientes de zonas urbanas, en comparacin con aquellos de origen rural; sin embargo, en estos ltimos se observ un apego al estndar mayor y un mejor nivel de oportunidad (cuadros IV y V).

Discusin
La calidad del DOCaCu fue moderadamente satisfactoria en el mbito estatal con base en los indicadores y estndares utilizados por este estudio. Sin embargo, el anlisis detallado y especfico mostr deficiencias en la calidad de la toma de las muestras, segn la procedencia de los informes citolgicos y la institucin de salud. La frecuencia general de muestras con clulas endocervicales fue 20% inferior al estndar establecido, similar a lo informado por Lazcano y colaboradores6 (40%) en un estudio realizado en el rea metropolitana de la Ciudad de Mxico por medio del Programa de Deteccin Oportuna de la SSA; asimismo, la frecuencia fue cercana a la documentada por Mitchell y Medley,8 la cual fue de 52% de muestras con grupos de clulas endocervicales de 10 o ms, en Australia. Cabe aclarar que estos dos estudios incluyeron mujeres de todas las edades. Por otra parte, Kant y colaboradores4 registraron cifras entre 86 y 81% para el Programa de Tamizaje para CaCu dirigido a mujeres entre 35 y 54 aos de una regin holandesa. Estas diferencias en las cifras pueden ser explicadas por diversos factores, entre otros, por las caractersticas de la poblacin estudiada. La presencia de clulas endocervicales se ve influida por la edad y ms especficamente por la menopausia; los cambios hormonales generados en la zona de transformacin disminuyen las posibilidades de contener este tipo de clulas,3 as como la ausencia de tero. Estas dos variables no representaron un factor de confusin para este estudio, pues fueron excluidos aquellos informes de mujeres con este tipo de antecedente; de no haber sido as, el estndar habra tenido que ser modificado. Otro motivo de las diferencias entre los estudios corresponde al parmetro de evaluacin del contenido de las muestras; algunos de ellos se basan en la sola presencia de clulas endocervicales,4 o bien en la cuantificacin de dichas clulas en grupos cuyo nmero puede variar desde dos o ms,V hasta 10 o ms.8 El tipo de instrumento y la

tcnica con que se toman las muestras influyen en los resultados obtenidos;3 la combinacin de esptula con cepillo cervical ha permitido una mayor frecuencia de clulas endocervicales que cuando se utiliza slo la esptula.4 Tambin el nivel de capacitacin y la experiencia del personal de salud que toma las muestras pueden afectar los resultados. Kant y colaboradores4 informaron diferencias entre las tomas realizadas por mdicos generales y las hechas por paramdicos, y se obtuvo una frecuencia menor de clulas endocervicales en las muestras tomadas por los ltimos. Sin embargo, la capacitacin terica y prctica en los paramdicos permiti incrementar e, incluso, igualar la calidad de las muestras tomadas por los mdicos generales. El abatelenguas y la esptula tipo Ayre son los instrumentos para toma de muestras que predominan en el estado. El personal de salud que por lo general est a cargo de la toma de las muestras es el de enfermera en el IMSS y en el HU, y el mdico y de enfermera en la SSE; el entrenamiento y la experiencia pueden variar segn la zona de procedencia. El efecto de estas variables en la calidad de las muestras de este estudio requiere de anlisis futuros para investigar con exactitud su influencia en los resultados observados, lo cual podra explicar las diferencias registradas entre las instituciones de salud y la zona de origen de los informes citolgicos. Un factor importante corresponde a la validez y confiabilidad de las lecturas. La interpretacin de las muestras est sujeta al grado de preparacin y experiencia del personal de los laboratorios,6 sin dejar de mencionar la carga de trabajo a la que estn sujetos los citotecnlogos, ya que la fatiga predispone a cometer errores y a emitir diagnsticos errneos. Los laboratorios del IMSS, SSE y HU estn sujetos a los controles de calidad recomendados por la NOM,2 pues los citotecnlogos encargados de la interpretacin de las muestras son calificados y la carga de trabajo no rebas el indicador recomendado. La calidad de la cobertura, medida en forma aproximada mediante la relacin de informes citolgicos de primera vez, tambin present fallas y diferencias entre instituciones y zonas de procedencia. Sin embargo, su interpretacin no debiera ser aislada sino complementada con el nmero de mujeres de la poblacin blanco todava sin citologa alguna o con un ltimo examen citolgico fuera del tiempo de frecuencia recomendado. No basta con cumplir metas en trminos de nmeros absolutos, sino que se debe alcanzar la cobertura de mujeres en riesgo, lo cual requerira de estudios poblacionales. Sumado a ello se encuentra el aprovechamiento de la capacidad instalada de las instituciones de salud para la atencin necesaria, respecto a lo cual se registr un porcentaje similar a aquel reportado por la SSA y el IMSS en el mbito nacional (56%), en 1988.9 No obstante, existe la posibilidad de que la cifra obtenida en el estado sea superior ante la presencia de campaas especficas, tales como la del Mes de la Mujer, organizada por la SSE durante el mes de mayo. Respecto a la calidad del manejo de laminillas, sta fue muy satisfactoria; las fallas de origen tcnico, fsico o administrativo fueron prcticamente inexistentes. Por otra parte, la oportunidad en el envo de laminillas e interpretacin de las mismas por el laboratorio fue muy satisfactoria en el mbito estatal. No obstante, el anlisis por zona de procedencia e institucin mostr diferencias importantes, se registraron incluso niveles nada satisfactorios. Es necesario mantenerse sin rezagos en la lectura de laminillas para evitar retrasos en el diagnstico y tratamiento tempranos.

Una de las limitaciones del estudio se encuentra aquella relacionada con el tamao de la muestra para hacer comparaciones entre zonas de origen; el anlisis de las diferencias fue exploratorio y se requiere de futuras investigaciones con reclculo de tamaos de muestra para conclusiones definitivas. Entre las fortalezas, se puede mencionar que el mtodo utilizado para medir la calidad del DOCaCu fue simple, y que el clculo del porcentaje de apego al estndar permiti la comparacin entre los indicadores y la evaluacin global. Adems, la clasificacin de calidad podra ser adaptable, pues permite la incorporacin o desincorporacin de indicadores y el ajuste de estndares, de acuerdo con el inters local, regional, nacional o internacional; ello propicia una medicin real con base en las caractersticas del medio donde se desarrolla. Existen otros sistemas de evaluacin como el propuesto por la Asociacin Americana para Colposcopa y Patologa Cervical,3 basado en el sistema Bethesda, que clasifica las muestras como satisfactorias, no satisfactorias y satisfactorias pero limitadas. Dicho mtodo considera criterios administrativos, tales como identificacin de laminilla, registro de informacin clnica pertinente, evidencia de clulas endocervicales y de otras que pueden interferir con la evaluacin. No obstante, no considera indicadores de cobertura, oportunidad y productividad, parmetros deseables para la evaluacin de un DOCaCu. Por otra parte, el listado de indicadores podra verse enriquecido con aquellos propuestos en la Gua Europea para el Aseguramiento de la Calidad para la Deteccin de Cncer Cervical,10 los cuales sern considerados en futuras evaluaciones. Los indicadores aqu analizados permiten cumplir con el objetivo trascendental del Programa: la deteccin y el control oportunos del CaCu. Conocido es que todas las muertes por este tipo de neoplasia debieran ser previsibles, al haber posibilidad de detectar la enfermedad en etapa temprana. Los servicios de salud requieren de estrategias para incrementar el impacto del DOCaCu en el estado y en el pas; una de ellas corresponde al mejoramiento de la calidad de las muestras, por medio de educacin y capacitacin continua del personal a cargo y, de ser posible, mediante la implementacin de instrumentos que faciliten la toma de clulas endocervicales; asimismo, se tendra que buscar el incremento de la calidad en la cobertura. El esfuerzo no es nico y el compromiso debe ser compartido entre la comunidad femenina -con el autocuidado de su salud- y el servicio de salud -con la responsabilidad de ofrecer calidad desde la toma hasta la interpretacin de las muestras, y sin dejar fuera la oportunidad de dar a conocer un resultado adverso-. Por ltimo, quedar para el prestador del servicio ginecolgico u oncolgico, el compromiso de otorgar calidad en el tratamiento correspondiente, para restablecer la salud de la mujer que se vio afectada por el CaCu.

REFERENCIAS
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3. Cox JT. ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality of the smear. Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106. [ Links ] 4. Kant AC, Palm BTHM, Dona DJS, Makkus AFC, Vooijs GP, Weel C. Cellular composition of cervical smears taken by general practitioners. Int J Q Health Care 1995;7:11-16. [ Links ] 5. Herbst AL. The Bethesda system for cervical/vaginal cytologic diagnosis. Clin Obstet Gynecol 1992;35:22-27. [ Links ] 6. Lazcano-Ponce E, Alonso de Ruiz P, Lpez-Carrillo L, Vzquez-Manriquez ME, Hernndez-Avila M. Quality control study on negative gynecological cytology in Mexico. Diagn Cytopathol 1994;10:10-14. [ Links ] 7. Marks RG. Designing a research project. The basics of biomedical research methodology. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982. [ Links ] 8. Mitchell H. Medley G. Longitudinal study of women with negative cervical smears according to endocervical status. Lancet 1991;237:265-267. [ Links ] 9. Secretara de Salud. La salud de la mujer en Mxico. Mxico, D.F.: Direccin General de Salud Materno Infantil y Organizacin Panamericana de la Salud, 1990. [ Links ] 10. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Phillip J et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993;29 Asuppl 4: 1S-38S. [ Links ]

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III

Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Direccin General de Epidemiologa. Criterios para una muestra satisfactoria. Mxico, D.F.: Secretara de Salud, 1995 junio.
IV

Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Direccin General de Epidemiologa. Criterios para una muestra satisfactoria. Mxico, D.F.: Secretara de Salud, 1995 junio.
V

Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Direccin General de Epidemiologa. Criterios para una muestra satisfactoria. Mxico, D.F.: Secretara de Salud, 1995 junio.

(1)

Unidad Regional de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Direccin Regional Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo Len. Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Mxico.
(2)

Unidad Regional de Investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud, Direccin Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo Len.
(3)

Departamento de Enfermedades Crnico-Degenerativas, Direccin de Servicios de Salud, Secretara de Salud Estatal, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.
(4)

Laboratorio Regional de Citologas, IMSS, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

(5)

Departamento de Patologa, Hospital Universitario, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

Fecha de recibido: 10 de enero de 1997 Fecha de aprobado: 20 de mayo de 1997 Solicitud de sobretiros: Dra. Ana Mara Salinas M. Av. Morelos 133 Ote. 6o. piso, colonia Centro, 64000 Monterrey, Nuevo Len, Mxico 2009 Instituto Nacional de Salud Pblica Av. Universidad 655, Edifcio de Gobierno, Planta Baja Col. Santa Mara Ahuacatitln, 62508, Cuernavaca, Morelos, Mxico spm@insp3.insp.mx

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Medifam
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1131-5768

Medifam v.11 n.9 Madrid oct.-nov. 2001

HABLEMOS DE ... Actividades preventivas Cribado del cncer de crvix: la misma frecuencia para mujeres inmigrantes latinoamericanas?
Y. Gonzlez Rubio, M. S. Castao Pinto Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Monvar. Madrid

RESUMEN Debido al cambio demogrfico que est viviendo nuestro pas con la llegada de inmigrantes de diferentes nacionalidades, nos preguntamos si estos nuevos usuarios del Sistema Nacional de Salud presentan los mismos o diferentes problemas de salud que la poblacin autctona. En particular en este artculo nos planteamos si las mujeres provenientes de Amrica del Sur, poblacin mayoritaria de inmigrantes en nuestra zona de salud, presentan diferente riesgo de padecer cncer de cuello uterino, y por ello precisan cambios en el programa de cribado. Buscando informacin en la literatura no hemos encontrado evidencias de que sea necesario variar los intervalos en el programa de screening, pese a que existen diferencias en la prevalencia y en algunos factores de riesgo para esta enfermedad. Palabras clave: Cncer de cuello. Cribado. Poblacin latinoamericana.

Screening for cervix cancer: same incidence in latinoamerican immigrants women?

ABSTRACT Due to the demographic change that our country is living with the arrival of immigrants of different nationalities, we wonder if these new users of the National System of Health present the same or different problems of health that the autochthonous population. In particular in this article we think about if the women coming from America of the South, immigrants' majority population in our area of health, they present different risk of suffering cancer of uterine cervical, and for they specify it changes in the screening program. Looking for information in the literature has not found evidences that it is necessary to vary the intervals in the screening program, in spite of the fact that differences exist in the prevalence and in some factors of risk for this illness. Key words: Cervical cancer. Screening. Latin American population.

INTRODUCCIN El cncer de cuello de tero es el tumor ms frecuente entre las mujeres de pases en desarrollo y el segundo en el mbito mundial. La incidencia de este tumor vara mucho, correspondiendo a Amrica Latina la tasa ms alta y a Espaa una de las incidencias ms bajas. El tipo histolgico de mayor importancia epidemiolgica es el carcinoma escamoso que se origina en el epitelio de transicin del cuello uterino. Hay diversos factores implicados en la gnesis de este tumor siendo el virus del papiloma humano (HPV) el mayor factor de riesgo. La lenta evolucin del tumor, la accesibilidad anatmica y la existencia de una prueba de deteccin de lesiones precursoras, la citologa exfoliativa, parecen haber influido en la extensin de los programas de cribado de cncer de crvix como medida de prevencin secundaria. La reduccin de la mortalidad por este cncer depende de la cobertura que alcanza el programa, de la periodicidad y de la edad de inicio y fin de las citologas. La efectividad y eficiencia de este programa de deteccin precoz estn relacionadas con la incidencia del tumor, la historia natural de la enfermedad, la validez de la citologa y las dificultades en la captacin de los grupos de mayor riesgo y por tanto de mayor incidencia. En Espaa, la baja frecuencia del tumor ocasiona un bajo valor predictivo positivo y un bajo rendimiento del programa1. Cuando se han aplicado los programas en otros pases con incidencias ms altas o en mujeres con ms factores de riesgo, la efectividad ha sido mayor2. Ante el aumento en nuestra zona de salud de mujeres de origen latinoamericano, procedentes de lugares con mayor incidencia de cncer de crvix, nos planteamos si la aplicacin del

programa de deteccin entre ellas debe de modificarse en cuanto al inicio o la periodicidad de la prueba. MAGNITUD DEL PROBLEMA: INCIDENCIA Y MORTALIDAD La incidencia del cncer de crvix uterino es mayor en pases en vas de desarrollo3, incluidos Amrica Latina (que presenta la mayor incidencia mundial, 55 casos por cada 100.000 mujeres4 y el Caribe segn datos de 1982). La incidencia del cncer en Espaa es de 4-10 casos por cada 100.000 mujeres1,5 (1983-1985). Hay una mayor incidencia entre los 20 y los 40 aos de lesiones premalignas y por encima de los 50 aos de lesiones malignas. Se ha observado un aumento de lesiones malignas en mujeres ms jvenes, debido probablemente a un aumento en el nmero de diagnsticos de estas lesiones. Las curvas de incidencia para el cncer de crvix siguen el mismo patrn en casi todos los pases: a partir de un determinado punto aparece un ascenso rpido hasta alcanzar un pico y luego un descenso muy lento o una meseta6. El pico mximo es lo que cambia en las distintas localizaciones: en el Norte de Europa es a los 44-49 aos y otro pequeo pico a los 70-79 aos, en el resto de Europa, Amrica, Asia y frica el pico mximo es a los 50-65 aos (Fig. 1). La mortalidad por esta enfermedad no sigue necesariamente estos patrones de incidencia. As, aunque la incidencia de cncer de crvix es mayor en EE.UU. que en los pases de la Unin Europea, la mortalidad es menor. En Espaa la tasa de mortalidad fue de 2,7 por 100.000 mujeres en 19945, y en el resto de Europa oscila entre 2,9 por 100.000 mujeres en Holanda y 5,5 por 100.000 mujeres en Dinamarca, segn cifras de 1989-19907. La tendencia temporal de incidencia y mortalidad en Europa es descendente. En Amrica del Sur la tasa de mortalidad es ms alta, oscilando entre 11,9 por 100.000 mujeres de Chile hasta 2,8 por 100.000 mujeres en Puerto Rico (situndose dicha tasa en el resto de los pases en torno a 5-6 por 100.000 mujeres), datos obtenidos en 19808.

FACTORES DE RIESGO PARA EL CNCER DE CRVIX Distintos elementos han sido implicados como factores de riesgo en el desarrollo del cncer de crvix, y el virus del papiloma humano es el factor de riesgo ms importante segn la evidencia cientfica para la aparicin de la enfermedad, especialmente algunos subtipos, como el 16, 18 y

en menor medida 35, 31 y 33. Este virus, que se transmite con las relaciones sexuales, una vez que contacta con el crvix uterino es capaz de contribuir a la aparicin de neoplasias por la presencia en su DNA de oncogenes. La aparicin del virus se relaciona, como el resto de enfermedades de transmisin sexual (ETS), con el elevado nmero de parejas sexuales (tanto de las mujeres como de sus compaeros) y la no-utilizacin de preservativo. La prevalencia de la infeccin por HPV tambin es diferente segn los pases. En Amrica del Sur y Central aparecen con frecuencia otros subtipos de HPV, subtipos 18, 45, 31 y 33, pero tanto en estas zonas como en Europa el ms prevalente es el subtipo 16 . En un estudio casoscontroles realizado en Espaa y Colombia los datos de prevalencia de infeccin por HPV fueron del 41,7% en Colombia y del 42,6% en Espaa. La edad de inicio de las relaciones sexuales tambin ha demostrado ser factor de riesgo para el desarrollo de cncer de crvix. Parece que su influencia se debe al dao ocasionado por la estimulacin del epitelio del cuello del tero todava en desarrollo, o a la mayor exposicin (durante ms tiempo) a la infeccin por HPV. Algunos estudios han demostrado que es factor de riesgo el inicio precoz de las relaciones por debajo de los 16 aos y otros estudios sitan esta edad por debajo de los 20 aos. No est claro por qu el pertenecer a un bajo nivel socioeconmico es un factor de riesgo10. Algunas posibilidades que se han planteado en la literatura son: un menor nmero de screening solicitados, el inicio ms precoz de las relaciones sexuales entre estas mujeres o una mayor tasa de fumadoras en este estatus. En algunos estudios se ha llegado a hablar de sinergismo entre varios de estos factores. Otro factor de riesgo es el nmero de parejas sexuales. Aunque la presencia de infeccin por HPV se relaciona con el nmero de parejas sexuales y con la presencia de cncer, hay estudios que demuestran que existe relacin entre un alto nmero de parejas sexuales (mayor de 6) y cncer de crvix, incluso entre mujeres con test HPV negativo10. Esto puede deberse a que sea un factor independiente o a la infradeteccin de la infeccin por HPV e incluso a la presencia de otras ETS, por ejemplo la infeccin por Chlamydia trachomatis, que tambin ha demostrado relacin con el aumento de incidencia del cncer de crvix13. Unos estudios han demostrado relacin entre un carcingeno del tabaco (el NKK) y la aparicin del cncer de crvix14 y otros lo desmienten como factor de riesgo9. Y al igual que ocurre con el tabaco, no existe claro acuerdo en la literatura si los anticonceptivos orales (ACOs), especialmente desde la aparicin de ACOs con menores dosis de estrgenos y gestgenos, puede influir en la aparicin de este cncer. Algunos estudios han demostrado que la utilizacin de ACOs en mujeres con infeccin por HPV durante ms de 10 aos s podra ser un factor de riesgo10. Otros factores son el cncer de pene en la pareja, la inmunodepresin y VIH. Tambin parece ser factor de riesgo el antecedente de otras ETS distintas del HPV, especialmente Chlamydia trachomatis, y Neisseria gonorrheae y herpes virus tipo II. No queda claro si estas enfermedades son factor de riesgo en s mismas o marcadores de infradeteccin de infeccin por HPV13. PREVENCIN SECUNDARIA La deteccin precoz del cncer de crvix es fcilmente realizable por la larga evolucin de la enfermedad que pasa por distintos estadios (displasia, cncer in situ y cncer invasivo) y por la existencia de una tcnica (la citologa exfoliativa o de Papanicolau) para realizar esta deteccin precoz. La realizacin de citologa cervicovaginal como mtodo de cribado del cncer de crvix, es probablemente la mejor forma de prevencin secundaria de que disponemos actualmente para esta enfermedad. Pese a que en algunos pases (especialmente del Norte de Europa) hay descensos claros de la incidencia y la mortalidad desde la implantacin de esta medida, en otros pases, como Gran Bretaa15, no ha sucedido lo mismo hasta los aos noventa, cuando se consigui un aumento en la cobertura. Hasta ahora, la evidencia cientfica existente de estudios controlados randomizados es pequea, ya que desde la implantacin de este mtodo de cribado, no sera muy tico la realizacin de dichos estudios. Los datos disponibles en la actualidad se han obtenido de estudios experimentales y de tendencias temporales6,16. La citologa exfoliativa es una prueba con una especificidad alta (90%) y con una sensibilidad que vara segn los autores entre el 55 al 90%17, lo que limita su validez. La proporcin de

falsos positivos y negativos del Papanicolau va a depender mucho de la tcnica de toma de las muestras, del procesamiento y de la lectura de stas18, segn el IARC7 los falsos positivos y negativos se sitan en torno al 40%. De los resultados falsos negativos, en torno a una tercera parte se atribuye a errores en la lectura e interpretacin y el resto a fallos en la toma de las muestras1, que se mejorara con el entrenamiento especfico de las personas encargadas de la toma y la lectura. Otras limitaciones de la validez de la prueba en nuestro pas seran la baja incidencia de este tumor y las dificultades para lograr altas tasas de participacin y hacer llegar el programa a los grupos de mayor riesgo. La citologa cervical aunque mnimamente invasiva puede ocasionar efectos adversos en las mujeres como molestias fsicas y psicolgicas. Derivadas de resultados falsos positivos y negativos, reexploraciones para confirmar el diagnstico, intervenciones sanitarias innecesarias y ansiedad en las mujeres detectadas como positivas, con el consiguiente aumento en los costes del programa. No existe acuerdo entre las distintas sociedades mdicas sobre cul es el intervalo ms adecuado para la realizacin de cribado del cncer de crvix ni el rango etario que debe abarcar. En la actualidad se desconoce cul es el intervalo ms coste-efectivo. Segn las distintas sociedades nos encontramos con recomendaciones diversas: la Sociedad Americana del Cncer, el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos y la Academia Americana de Mdicos de Familia recomiendan que el inicio del cribado sea con el inicio de las relaciones sexuales o a los 18 aos, una periodicidad al inicio anual (durante 3 aos) y si stas son normales puede hacerse con menor frecuencia en mujeres de bajo riesgo y a criterio del mdico; no ponen lmite superior de edad para dejar de hacer citologa. La Canadian Task Force recomienda el mismo inicio, realizarlas cada 3 aos hasta los 35 y cada 5 hasta los 75 aos. La Gua Europea (Programa Europa Contra el Cncer) plantea un intervalo etario de 25 a 60 aos, con un intervalo de 3 aos entre cada citologa. El PAPPS1 recomienda que el cribado se realice en mujeres sexualmente activas mayores de 35 aos y menores de 65 aos, con una periodicidad anual durante los dos primeros aos y posteriormente con intervalos de 5 aos, si las previas son normales. A mujeres mayores de 65 aos (sin citologa en los anteriores 5 aos), dos citologas separadas un ao y si son normales, no se harn ms intervenciones. En todas estas recomendaciones se contempla que si hay citologas patolgicas o factores de riesgo la periodicidad puede aumentar a criterio del mdico (Tabla I).

Los motivos de considerar esos intervalos etarios y esas frecuencias de realizacin de citologas, son controvertidos y diversos segn los artculos consultados. El inicio del cribado coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales o a los 18 aos tiene su explicacin en que se ha demostrado que slo las mujeres sexualmente activas, o que lo han sido, presentan riesgo de sufrir cncer de crvix y en que dos tercios de la poblacin americana17 y el 75% de la colombiana10 ya es sexualmente activa a los 18 aos. Sin embargo, el PAPPS no recomienda el inicio del cribado hasta los 35 aos porque se conoce que aproximadamente un 84% de las lesiones premalignas en mujeres menores de esa edad no progresan19; aunque segn otros estudios est aumentando la incidencia de cncer de crvix invasivo en mujeres jvenes4. No queda claro segn la evidencia cul es la edad adecuada de inicio del cribado, lo que explica las diferencias entre las recomendaciones de los grupos de expertos. En relacin con la exclusin del cribado a los 65 aos parece demostrado que si las citologas previas son normales es raro que vaya a aparecer la enfermedad a esa edad, pero siempre es necesario tener al menos dos negativas para excluir. Si la paciente nunca acudi al screening hay que realizar citologas al menos durante dos aos seguidos y luego excluir del programa. Hay acuerdo unnime en que la frecuencia inicial sea anual (durante dos o tres aos) pese a que no existe evidencia de que esto disminuya la incidencia o la mortalidad del cncer de crvix15. La explicacin es sencilla ya que as se garantiza la disminucin de falsos positivos y negativos que se pueden presentar en una prueba nica. Por ltimo, la frecuencia de realizacin de la citologa es igualmente un motivo de discusin. Los autores creen que el efecto sobre la incidencia vara segn los distintos intervalos de cribado. Day opina que haciendo citologa anual desde los 20 a los 64 aos conlleva una reduccin de la incidencia de cncer de un 93,3%, frente a la reduccin del 91,2% con citologa trianual y del 83,8% con citologa quinquenal (disminuyendo en 20 y en 27 el nmero de citologas a lo largo de la vida de la mujer). Herrero et al2, en un estudio de casos controles no encuentra diferencias significativas en el riesgo relativo de presentar cncer de crvix entre los intervalos de 12 a 23 meses frente a intervalos de 24 a 47 meses, y s que hay un riesgo mayor por encima de 48 meses (RR 1-2,5). Otro factor a tener en cuenta, y de gran importancia, es a cuntas mujeres se llega con las campaas de cribado del cncer de crvix. En Espaa, segn datos del Programa Europa contra el cncer (1987)21, slo un 12% de las mujeres se realiza citologa frente al 40% de Italia o el 60% de Francia. Adems a este cribado acuden preferentemente las mujeres con menores factores de riesgo, mujeres con alto nivel sociocultural o jvenes, que son las que ms utilizan los servicios de planificacin familiar, ginecolgicos o servicios postnatales. Sin embargo, las mujeres de mayor edad, por encima de 50 aos (que son las que tienen ms riesgo de cncer invasivo) y con bajo nivel sociocultural, son las que menos citologas se realizan, probablemente por miedo o vergenza y por menor comprensin de la importancia de realizarse el cribado2, 17. DISCUSIN Y COMENTARIOS La llegada de inmigrantes, principalmente de origen latinoamericano, a nuestra zona de Salud, que acudan a solicitar su revisin ginecolgica como motivo de consulta aparentemente ms frecuente, nos hizo plantearnos si estas mujeres tenan factores de riesgo diferentes a las mujeres espaolas, para cncer de crvix y qu tipo de seguimiento deba de realizarse con ellas. La incidencia de la enfermedad es 10 veces mayor en Latinoamrica que en Espaa, y segn los estudios revisados slo la edad de inicio de las relaciones y el nmero de parejas sexuales difieren entre ambas poblaciones10,13. La prevalencia de HPV, principal factor de riesgo, es similar entre mujeres latinoamericanas y espaolas9. Y tanto en Espaa como en Latinoamrica el grupo de mujeres con mayor prevalencia de cncer es aquel al que menos llega el programa de deteccin, e incluye las mujeres de ms edad, las que tienen un nivel de educacin ms bajo, las mujeres sin enfermedad de transmisin sexual y las que nunca usaron ACOs, (stos dos ltimos grupos por no recibir informacin adecuada al no haber acudido a los servicios mdicos)2.

Tenemos datos para indicar unos intervalos determinados a estas mujeres? Para Herrero et al2 no hay diferencias estadsticamente significativas entre realizar citologas con intervalo de 12 a 23 meses frente al intervalo de 24 a 47 meses (en el estudio realizado entre poblacin colombiana y espaola) y para Day20 tampoco las hay entre citologas anuales y trianuales. Segn este mismo autor el hacer citologas trianuales en vez de anuales, disminuye en 20 el nmero de citologas que una mujer se hace a lo largo de su vida. Parece necesario llegar a un equilibrio entre la necesidad del cribado para reducir la incidencia de cncer invasivo y la realizacin de un nmero excesivo de citologas que tampoco parece aceptable para la poblacin, en gran parte por factores socioculturales. Existe controversia en la edad de inicio del programa de deteccin precoz. El grupo de expertos del PAPPS no aconseja iniciar el screening hasta los 35 aos, y sin embargo otras sociedades lo aconsejan a los 18, dada la precocidad sexual de su poblacin. No queda claro segn la evidencia cientfica cul es la edad adecuada de inicio del cribado, lo que explica las diferencias entre las recomendaciones de los grupos de expertos. Dado que en Espaa la incidencia de cncer de crvix es muy baja (5,7 a 7,4 de cada 100.000 mujeres), el descenso de incidencia que se puede conseguir tras la aplicacin del programa, si participara el 100% de la poblacin, sera aproximadamente de 5,1 casos por 100.000 mujeres con el intervalo de screening cada cinco aos, de 5,4 en el intervalo trianual y de 5,5 en el intervalo anual. En Latinoamrica (con una incidencia de 55 casos por 100.000 mujeres) el descenso conseguido sera 51, 50 y 46, respectivamente (Tabla II).

RECOMENDACIONES FINALES Una de las recomendaciones de la estrategia del PAPPS para el cncer de crvix es la bsqueda activa de las mujeres con factores de riesgo y de igual importancia consideramos fomentar la participacin de la poblacin, que debe sistematizarse desde la Atencin Primaria de Salud. Segn la literatura revisada, no parece necesario acortar los periodos de realizacin de las citologas en mujeres inmigrantes, sino mantener la periodicidad trianual. Y con relacin al inicio del programa parece adecuado seguir los consejos de las recomendaciones internacionales a favor del inicio a los 18 aos. Ms all de la Atencin Primaria, se deben aplicar criterios de mejora en la tcnica de toma de muestras, procesamiento y lectura, en la emisin de los informes y en la evaluacin continuada del programa. No podemos concluir sin recordar que la educacin para la salud es la opcin ms indicada en la prevencin primaria del cncer de crvix. Es necesaria la difusin de informacin sobre la utilizacin del preservativo para reducir la incidencia de enfermedades de trasmisin sexual, la promocin de hbitos sexuales saludables y de campaas antitabaco y de deshabituacin tabquica. Hay que incidir especialmente en los grupos de poblacin ms desfavorecida (estatus socioeconmico ms bajo) o con mayor riesgo (adolescentes).

CORRESPONDENCIA: Yolanda Gonzlez Rubio Centro de Salud Monvar C/ Monvar n 11 28033 Madrid Telf.: 91 3838989

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Revista Espaola de Salud Pblica Print version ISSN 1135-5727

Rev. Esp. Salud Publica vol.78 no.3 Madrid May/June 2004
doi: 10.1590/S1135-57272004000300004 ORIGINAL

ANLISIS COSTE-EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA DE DETECCIN SISTEMTICA DEL CNCER CERVICAL EN LA REGIN DEL ALGARVE, PORTUGAL

Rosa Mara Novoa Vzquez

Centro Regional de Sade Pblica. Administracin Regional de Sade del Algarve. Faro, Portugal. Correspondencia: Rosa Mara Novoa Vzquez. Rua poeta Antnio Aleixo 32. Montenegro. 8000 Faro. Portugal Correo electrnico: rosamarianovoa@yahoo.es

RESUMEN Fundamento: La evaluacin econmica de cuidados de salud es un instrumento de apoyo a la toma de decisin en la asignacin de recursos entre diferentes alternativas. Ante la implementacin de un programa organizado de deteccin sistemtica masiva del cncer cervical se realiz este estudio, cuyo objetivo fue evaluar el costo-efectividad de tres alternativas: dos programas a implementar denominados Deteccin con Pap y Deteccin con Thin-prep y la estrategia actualmente en curso denominada Deteccin oportunista. Mtodos: El anlisis se realiz desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud. Se consider un horizonte analtico de diez aos. Se estimaron los costos directos mdicos utilizando una tasa de actualizacin del 5%. La efectividad fue estimada como el nmero de carcinomas detectados en fase preinvasora y el nmero de aos de vida ganados. Se estim la razn costo-efectividad para cada alternativa y el costo-efectividad incremental comparando cada alternativa a implementar con la alternativa actual. Se realiz un anlisis de sensibilidad para las variables clave. Resultados: El costo medio por carcinoma detectado fue de 1.199 euros

ABSTRACT Cost-effectiveness of a cervical cancer screening programme in the Algarve region, Portugal Background: Economic evaluation of health care is an instrument of support to decision-making in the allocation of resources between different options. The current study was conducted with a view to implement an organised massscreening programme. The objective was to evaluate the cost-effectiveness of three options: two programmes to be implemented that are called Pap screening and Thin-prep screening, and the strategy currently in place called Spontaneous screening. Methods: The analysis was undertaken from the Health Care System perspective. The analytic horizon was 10 years. Direct medical costs were estimated and discounted at a rate of 5 %. Effectiveness was estimated as number of preinvasive carcinomas detected and life years gained. The cost-effectiveness ratio was estimated for the three options and incremental costeffectiveness was estimated by comparison of the options to be implemented with the current strategy. A sensitivity analysis was conducted on the key variables.

para la Deteccin con Pap, 3.148 euros para la Deteccin oportunista y 4.619 euros para la Deteccin con Thin-prep. El costo medio por ao de vida ganado fue 29 euros para la Deteccin con Pap, 77 euros para la Deteccin oportunista y 114 euros para la Deteccin con Thinprep. La Deteccin con Pap tuvo un costo adicional de 623 euros por carcinoma adicional detectado y de 15 euros por ao adicional de vida ganado. La Deteccin con Thin-prep tuvo un costo adicional de 6.350 euros por carcinoma adicional detectado y de 156 euros por ao adicional de vida ganado. Conclusiones: La Deteccin con Pap tuvo la mejor relacin costo-efectividad y el menor costo-efectividad incremental. Palabras clave: Neoplasias de cuello uterino. Evaluacin de programas. Anlisis costo-beneficio. Asignacin de recursos. Tamizaje masivo.

Results: The average cost per carcinoma detected was 1,199 euros with Pap screening, 3,148 euros with spontaneous screening and 4,619 euros with Thin-prep screening. The average cost per life year gained was 29 euros with Pap screening, 77 euros with Spontaneous screening and 114 euros with Thin-prep screening. Pap screening had an additional cost of 623 euros per additional carcinoma detected and 15 euros per additional life year gained. Thin-prep screening had an additional cost of 6,350 euros per additional carcinoma detected and 156 euros per additional life year gained. Conclusions: Pap screening had the best cost-effectiveness relation and the lowest additional cost-effectiveness. Key words: Cervix neoplasms. Program evaluation. Cost-benefit analysis. Resource allocation. Mass screening.

INTRODUCCIN El cncer cervical es una de las principales causas de muerte por cncer en la mujer a nivel mundial. Es una causa de muerte evitable. El carcinoma de clulas escamosas, que representa entre el 85% y 90% de todos los carcinomas cervicales1, tiene un perodo de latencia prolongado. La mayora de estos carcinomas puede ser prevenida mediante la deteccin precoz y el tratamiento de las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. Las tasas de supervivencia parecen estar asociadas al diagnstico y tratamiento en estadios iniciales de la enfermedad. Las tasas esperadas a los cinco aos son 100% para la neoplasia intraepitelial cervical preinvasora, 80% para el carcinoma invasor en estadio I y 10% para el carcinoma invasor en estadio IV2, lo que sugiere que cualquier medida que permita una deteccin precoz aumentar la supervivencia. La experiencia de muchos pases sugiere que son posibles reducciones importantes en la incidencia y mortalidad por cncer cervical siguiendo programas organizados de deteccin sistemtica3-7. La evidencia de la efectividad de estos programas se basa en estudios no experimentales ya que ningn ensayo aleatorizado controlado fue realizado hasta el momento. Los estudios revisados concluyen que son efectivos y, aunque no aporten evidencia de clase I, constituyen un soporte para su adopcin8-11.

La evaluacin econmica es una extensin necesaria a la evaluacin de cuidados de salud y un instrumento de apoyo a la toma de decisin. Es una tcnica complementaria recomendada cuando se decide la asignacin de recursos entre diferentes alternativas. Es necesario identificar la ms favorable y hasta que cantidad los beneficios adicionales justifican los costos adicionales. En la regin del Algarve (Portugal), contexto de este estudio, la estrategia de prevencin del cncer cervical consiste en la deteccin sistemtica de oportunidad en los centros de salud, en el mbito de las consultas de medicina familiar, sin que existan criterios explcitos. La Administracin Regional de Salud consider la posibilidad de implementar un programa organizado de deteccin sistemtica masiva y por ello se realiz una evaluacin econmica. El objetivo de este estudio es evaluar el costo-efectividad de tres alternativas de deteccin sistemtica del cncer cervical: dos programas de deteccin sistemtica masiva an no implementados y deteccin sistemtica de oportunidad, alternativa actual.

MATERIAL Y MTODOS Descripcin general del estudio Las cuestiones en estudio fueron: - Identificar la alternativa de mejor relacin costo-efectividad, como aqulla que tiene menor costo medio por unidad de resultado. - Identificar la alternativa con menor costo-efectividad incremental, como aqulla que tiene menor costo adicional por unidad adicional de resultado. Se estimaron los costos, los resultados y el costo-efectividad para cada alternativa, y el costo-efectividad incremental de cada alternativa a implementar en relacin a la alternativa actual. El anlisis se realiz desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud. Se consider un horizonte analtico de diez aos, periodo de 2003 a 2012. Se model el resultado final de las tres alternativas, considerando como componentes del modelo la tasa de participacin, la probabilidad de ocurrencia de cada procedimiento clnico y de cada tipo de lesin citolgica e histopatolgica, y la sensibilidad del test de deteccin. Se entendi como procedimiento clnico el test de citologa, los tests de confirmacin del diagnstico, las diferentes tcnicas de tratamiento, y las consultas de medicina familiar y ginecologa. Las alternativas consideradas fueron: - Deteccin sistemtica de oportunidad. Dirigida a las mujeres residentes en la regin incluidas en el grupo de edad de 18-69 aos. Intervalo de deteccin y seguimiento

posterior sin criterios explcitos. El test es la citologa con la tcnica de Papanicolaou convencional. En este estudio denominada Deteccin oportunista. - Deteccin sistemtica masiva con Papanicolaou. Dirigida a las mujeres residentes en la regin incluidas en el grupo de edad de 30-64 aos, con un intervalo de deteccin de tres aos. El test es la citologa con la tcnica de Papanicolaou convencional. En este estudio denominada Deteccin con Pap. - Deteccin sistemtica masiva con citologa en capa fina (Thin-prep). Poblacin objetivo e intervalo de deteccin igual a la anterior. El test es la citologa en capa fina con la tcnica de Papanicolaou en medio lquido. En este estudio denominada Deteccin con Thin-prep. Se consider como intervalo de deteccin el periodo de tiempo que transcurre entre dos tests de deteccin consecutivos aplicados a cada mujer. El seguimiento de los casos positivos a la citologa en las alternativas de deteccin masiva puede verse en las figuras 1 y 2, y el tratamiento en la tabla 1. Se entendi como caso positivo todo resultado que no est dentro de los lmites normales en los tests de citologa y de confirmacin del diagnstico. Se utiliz la terminologa del Sistema Bethesda para clasificar los resultados de la citologa, la terminologa de la Organizacin Mundial de la Salud para clasificar los resultados de la interpretacin histopatolgica y el estado para el cncer cervical de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.

Se entendi como tasa de participacin la proporcin de mujeres que realizaran el test cada ao en relacin al total de mujeres de la poblacin objetivo anual. La poblacin objetivo anual es constante y corresponde a la tercera parte del total de mujeres del grupo de edad definido para cada alternativa, segn las estimaciones de la poblacin femenina de la regin para el ao 2003. La poblacin estimada para el grupo de 18-69 aos es de 117.484 mujeres y para el grupo de 30-64 aos es de 88.300 mujeres. En la alternativa de Deteccin oportunista, la tasa de participacin es del 25% (el nmero esperado de mujeres que realizarn citologa cada ao es 9.678). En las dos alternativas de Deteccin masiva se utiliz una tasa de participacin de 60 % 12,13.

Fuentes de informacin Los datos relativos a la poblacin femenina por grupos de edad para el ao 2003 para la regin, la poblacin femenina para el ao 2000 para Portugal y la esperanza de vida por grupos de edad para el ao 1999 para Portugal fueron obtenidos del Instituto Nacional de Estadstica. El nmero de casos de cncer cervical estimado para Portugal para el ao 2000 se obtuvo de la International Agency for Research on Cancer. Los datos de la Deteccin oportunista del periodo de 1996 a 2001, relativos al nmero de mujeres que realizaron citologa y edad de stas fueron obtenidos del Servicio de Planificacin de la Administracin Regional de Salud del Algarve. La informacin relativa a los programas de deteccin sistemtica a implementar y a los costos de divulgacin, de formacin de recursos humanos y del sistema de informacin que requerira su implementacin se obtuvo de la misma fuente.

Los datos de la Deteccin oportunista del periodo de 1996 a 2001, relativos al nmero de colposcopias, nmero de biopsias, diagnsticos histopatolgicos, tratamientos realizados y edad de las mujeres con diagnstico de neoplasia intraepitelial cervical proceden de los registros del Servicio de Ginecologa de los hospitales de distrito de Faro y Portimo. Los datos relativos a las probabilidades de ocurrencia de cada procedimiento clnico y de cada lesin citolgica e histopatolgica, utilizados para realizar los clculos en las alternativas de deteccin masiva, provienen de la revisin bibliogrfica sistemtica de la literatura publicada2,14,21. Los precios utilizados para valorar los costos unitarios de cada procedimiento clnico son los establecidos en la Tabla de precios para la facturacin a los subsistemas de salud del Ministerio da Sade.

Procesamiento de la informacin Se utiliz el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versin 10.0 para calcular el nmero de procedimientos esperado y la edad de deteccin de las neoplasias intraepiteliales cervicales en la alternativa de Deteccin oportunista y el programa Excel para calcular los costos.

Clculo del nmero anual de procedimientos clnicos en la alternativa de Deteccin oportunista Fue calculado a partir de los datos del periodo previo de 1996 a 2001. La tendencia de los valores observados fue determinada por regresin lineal simple (NC 95%). Por ser uniforme para la colposcopia (p=0,675), biopsia (p=0,779), conizacin (p=0,880), curetaje endocervical (p=0,221), histerectoma (p=0,270) y radioterapia (p=0,498), se utiliz la media aritmtica de los valores observados. Estos valores son: - colposcopia- 503,33 (DE 76,66) - biopsia- 179,83 (DE 33,43) - conizacin- 11,5 (DE 6,02) - curetaje endocervical- 11 (DE 3,46) - histerectoma- 6,67 (DE 4,37) - radioterapia- 12,83 (DE 4,45) La tendencia no es uniforme para la citologa (p=0,033) y la excisin electroquirrgica (p=0,042). Para la citologa se utiliz la media mvil ponderada de los valores observados, aplicando un modelo de serie temporal autorregresivo de orden 1-AR(1)-

por ser el que mejor ajusta dados los valores observados en el periodo previo (4.207, 5.122, 5.841, 6.022, 6.852, 6.010). El valor estimado es 9.678 (IC95%: 6.038-13.323). Para la excisin electroquirrgica, dados los valores observados en el periodo previo (22-0-0-0-0), se consider el valor 0.

Clculo del nmero anual de procedimientos clnicos en las alternativas de deteccin masiva Fue calculado a partir del fluxograma de decisin clnica (figuras 1 y 2) y de las probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura publicada (tabla 2), excepto el nmero de citologas que fue calculado a partir de la tasa de participacin esperada y de la poblacin objetivo anual.

Clculo de los costos Se consideraron los costos directos mdicos. No se consideraron otros costos directos externos al servicio de salud, los costos indirectos, ni los costos intangibles. Se utiliz una tasa de actualizacin de 5%22. Se calcul toda la secuencia de costos directos mdicos que consumira cada grupo de pacientes desde el momento de la deteccin para un horizonte temporal de diez aos. Se utilizaron los costos unitarios de cada procedimiento clnico y se valoraron de acuerdo con los precios publicados en la tabla para facturacin a los subsistemas de Salud del Ministerio de Salud. Corresponden a precios corrientes, en escudos del ao 2001. El cambio a euros se hizo sobre la base de 1 euro igual a 200,482 escudos. Estos precios son: - Examen citolgico cervico-vaginal (Pap) - 3.330 - Examen citolgico cervico-vaginal en medio lquido y con procesamiento automatizado en capa fina (Thin-prep) - 2.411 - Test HPV DNA - 19.040 - Consulta de medicina familiar - 2.100 - Consulta de Ginecologa - 3.100 - Biopsia - 4.830 - Excisin electroquirrgica - 4.380 - Conizacin - 7.930 - Curetaje endocervical - 1.720

- Histerectoma - 1.079.766 - Braquiterapia - 452.111 - Radioterapia - 296.698 Para valorar el costo unitario del tratamiento con radioterapia se utiliz el precio del procedimiento codificado intermedio que incluye planeamiento intermedio, tomografa computarizada de planeamiento intermedio, simulacin intermedia y tratamiento intermedio. El costo total anual fue calculado como el sumatorio del costo unitario de cada procedimiento clnico multiplicado por el nmero anual de procedimientos. El costo total a los diez aos fue calculado como el sumatorio del costo anual resultante de la aplicacin de la tasa de actualizacin. A cada citologa con resultado positivo se le sum el costo de una consulta de medicina familiar y a cada colposcopia el costo de una consulta de ginecologa. Se incluyeron tambin los costos de los tratamientos por carcinoma invasor que derivaran de las citologas con resultado falso negativo. Se asumi que todo resultado falso negativo progresara a carcinoma y que estos carcinomas seran diagnosticados en un estadio avanzado y tratados con radioterapia. El nmero de resultados falsos negativos fue calculado a partir de la sensibilidad del test y de la tasa de prevalencia. Se utiliz una sensibilidad de 60% para el test Papanicolaou convencional23,24 y de 90 % para la citologa en capa fina25. Se utiliz la tasa de prevalencia para Portugal para el ao 2000 (68,4 por 100.000 mujeres), calculada a partir del nmero de casos estimado para Portugal para el ao 2000 y de la poblacin femenina estimada para Portugal para el mismo ao. En las dos alternativas de deteccin masiva se incluyeron los costos de divulgacin por correo (carta de invitacin para participar en el programa), divulgacin (folletos informativos), formacin profesional y sistema de informacin. Para los costos de correo se utiliz el costo unitario. Para la divulgacin, formacin y sistema de informacin se utiliz el costo total de operacin en el primer ao de implementacin (250.000 euros). Se adicionaron 250.000 euros al costo del primer ao en las dos alternativas de deteccin masiva.

Clculo de los resultados La efectividad fue entendida como medida de resultado y calculada como el nmero de carcinomas detectados en fase preinvasora y de aos de vida ganados. Nmero de carcinomas detectados en fase preinvasora: se incluyeron en esta categora las neoplasias intraepiteliales cervicales (CIN I, II, III). El nmero de CIN que seran detectadas cada ao fue calculado utilizando la metodologa descrita para el clculo del nmero anual de procedimientos clnicos. El nmero de CIN que seran detectadas en el periodo de 2003 a 2012 fue calculado como el sumatorio de las detectadas cada ao.

Para la alternativa de Deteccin oportunista, el nmero anual de CIN fue calculado a partir del nmero de CIN detectadas en el periodo previo de 1996 a 2001. La tendencia de los valores observados, determinada por regresin lineal simple (NC 95%), es uniforme (p=0,844). Se utiliz la media aritmtica: 60,17 (DE 13,82). Para las dos alternativas de deteccin masiva, el nmero anual de CIN fue calculado a partir del fluxograma de decisin clnica (figuras 1 y 2) y de las probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura (tabla 2).

Aos de vida ganados: fue calculada la edad aproximada de muerte por carcinoma si no fuese implementado el programa, sumando el periodo de ventaja medio estimado para la deteccin sistemtica del cncer cervical a la edad en que ste sera identificado si fuese implementado el programa. Se asumi la esperanza de vida para el grupo de edad correspondiente como la estimacin de los aos de vida ganados por cada carcinoma detectado en fase preinvasora26. Multiplicando stos por el nmero de carcinomas detectados en fase preinvasora en cada alternativa fueron obtenidos los aos de vida ganados atribuidos a cada alternativa. La edad en que sera identificado el carcinoma si fuese implementado el programa fue calculada como la mediana de las edades de las mujeres a quienes se detect una neoplasia intraepitelial cervical con la Deteccin oportunista en el periodo previo de 1996 a 2001, ya que al aplicar el test Kolmogorv-Smirnov (NC 95%) los valores observados no siguen una distribucin normal (p=0,027). El valor estimado es 37 ( DQ 8). Se utiliz el periodo de ventaja medio para la deteccin sistemtica del cncer cervical referido en la literatura de 5 aos27 y la esperanza de vida por grupos de edad para Portugal para el ao 1999.

Clculo del costo-efectividad El costo-efectividad fue calculado como la razn entre los costos y los carcinomas detectados en fase preinvasora y como la razn entre los costos y los aos de vida ganados. Fue expresado en trminos de costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y costo medio por ao de vida ganado. El costo-efectividad incremental fue calculado como la razn entre el costo adicional (diferencia de costos) y los carcinomas adicionales detectados en fase preinvasora (diferencia de carcinomas detectados), y como la razn entre el costo adicional y los

aos adicionales de vida ganados (diferencia de aos de vida ganados), comparando cada alternativa de deteccin masiva con la alternativa de Deteccin oportunista. Fue expresado en trminos de costo adicional por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y de costo adicional por ao adicional de vida ganado.

Anlisis de sensibilidad Se consideraron las variables tasa de participacin, sensibilidad del test de deteccin y tasa de actualizacin. Se aplic el anlisis de Situaciones extremas. Se utilizaron dos valores extremos, en relacin al valor considerado, excepto para la tasa de participacin en la alternativa de Deteccin oportunista, en la que se utilizaron valores superiores igualndolos a los de las alternativas de deteccin masiva y para la sensibilidad del test en la que se utilizaron valores inferiores (tabla 3). Se analiz el efecto de cada variable individualmente.

RESULTADOS En la tabla 4 se presentan el costo, los carcinomas detectados en fase preinvasora, los aos de vida ganados y el costo- efectividad para cada alternativa, para el periodo de 2003 a 2012. En la figura 3 se presentan los aos de vida ganados en cada alternativa para el mismo periodo.

El costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora fue de 3.148 euros para la Deteccin oportunista, 1.199 euros para la Deteccin con Pap y 4.619 euros para la Deteccin con Thin-prep. El costo medio por ao de vida ganado fue 77 euros para la Deteccin oportunista, 29 euros para la Deteccin con Pap y 114 euros para la Deteccin con Thin-prep. El costo adicional de la Deteccin con Pap, en relacin a la Deteccin oportunista, fue 623 euros por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y 15 euros por ao adicional de vida ganado. El costo adicional de la Deteccin con Thin-prep, en relacin a la Deteccin oportunista, fue 6.350 euros por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y 156 euros por ao adicional de vida ganado.

DISCUSIN La Deteccin con Pap es la alternativa de menor costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y por ao de vida ganado y la Deteccin con Thin-prep es la de mayor costo medio por carcinoma detectado en fase preinvasora y por ao de vida ganado. En relacin a la Deteccin oportunista, la Deteccin con Pap tiene menor costo adicional por carcinoma adicional detectado en fase preinvasora y por ao adicional de vida ganado que la Deteccin con Thin-prep. La Deteccin con Pap es la alternativa de mejor relacin costo-efectividad y con menor costo-efectividad incremental. Estas conclusiones no se modifican al variar la tasa de participacin, la sensibilidad del test y la tasa de actualizacin. Para una tasa de participacin de 25% en la Deteccin oportunista y de 60% en las dos alternativas de deteccin masiva, la Deteccin oportunista es la que tiene menor costo y menos resultados. Cuesta 1.265.568 euros menos que la Deteccin con Pap y 3.238.521 euros menos que la Deteccin con Thin-prep. Con la Deteccin oportunista se detectan 2.030 carcinomas menos y se ganan 82.113,5 aos de vida menos que con la Deteccin con Pap, y se detectan 510 carcinomas menos y se ganan 20.629,5 aos de vida menos que con la Deteccin con Thin-prep.

La Deteccin con Pap cuesta 1.972.953 euros menos que la Deteccin con Thinprep, detecta 1.520 carcinomas ms y gana 61.484 aos de vida ms que con la Deteccin con Thin-prep. En las dos alternativas de deteccin masiva, al disminuir la tasa de participacin disminuyen el costo, el nmero de carcinomas detectados y de aos de vida ganados, y aumenta el costo-efectividad (tabla 5). En las tres alternativas, al aumentar la tasa de participacin aumentan el costo, el nmero de carcinomas detectados y de aos de vida ganados, y disminuye el costo-efectividad (tabla 6).

Aumentar la tasa de participacin mejora la relacin costo-efectividad. Aumenta el nmero de carcinomas detectados en fase preinvasora y de aos de vida ganados disminuyendo el costo medio por carcinoma detectado y por ao de vida ganado. En un anlisis de costo-efectividad26, realizado en Dinamarca, que estima costos y efectos para una serie de programas existentes e hipotticos, fue concluido que incrementar la tasa de participacin gana aos de vida adicionales sin incrementar el

costo medio por ao de vida ganado y consigue una mejor relacin costo-efectividad que acortar el intervalo de deteccin o aumentar el segmento de edad de la poblacin objetivo.

En la Deteccin oportunista pasar de una tasa de participacin de 25% a 50% y de 50% a 70% tiene un costo adicional de 3.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 75 euros por ao adicional de vida ganado. En la Deteccin con Pap pasar de una tasa de participacin de 50% a 70% tiene un costo adicional de 1.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 25 euros por ao adicional de vida ganado. En la Deteccin con Thin-prep pasar de una tasa de participacin de 50% a 70% tiene un costo adicional de 4.000 euros por carcinoma adicional detectado y de 100 euros por ao adicional de vida ganado.

Al igualar la tasa de participacin en las tres alternativas (tablas 5 y 6), el costo de la Deteccin oportunista es superior al de la Deteccin con Pap y tiene menos resultados que sta. El costo-efectividad incremental de la Deteccin con Pap es negativo, lo que implica que ahorra euros por cada carcinoma adicional detectado y por cada ao adicional de vida ganado en relacin a la Deteccin oportunista. La Deteccin oportunista se dirige a mujeres incluidas en un segmento de edad ms amplio, con un intervalo de deteccin no explcito. Es posible que haya mujeres que realicen citologa anualmente y que una proporcin de stas se incluyan en el grupo de 18-30 aos, dado el contexto en que se aplica. Esto tendra un efecto importante en el aumento de costos y pequeo en el nmero de aos de vida ganados y podra explicar que, al igualar la tasa de participacin, detecte menos neoplasias intraepiteliales cervicales y gane menos aos vida con un costo superior que la Deteccin con Pap. Comparando la Deteccin oportunista y la Deteccin con Thin-prep, la Deteccin oportunista detecta ms carcinomas y gana ms aos de vida con un costo inferior, por lo que ahorra euros por cada carcinoma adicional detectado y por cada ao adicional de vida ganado. En la Deteccin con Thin-prep, el seguimiento planteado tiene un costo alto y podra influir en el menor nmero de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas y de aos de vida ganados, en relacin a las otras alternativas. Otros estudios revisados7,28,29 concluyen que es ms eficiente aumentar el nmero de aos de vida ganados consiguiendo una alta cobertura de las mujeres incluidas en grupos de edad de alto riesgo que aumentar el segmento de edad de la poblacin objetivo o acortar el intervalo de deteccin. En las tres alternativas al disminuir la sensibilidad del test aumentan el costo y el costoefectividad. El nmero de carcinomas detectados y de aos de vida ganados no vara. La sensibilidad del test tiene influencia en los costos derivados de los resultados falsos negativos y, por tanto, del tratamiento con radioterapia. El aumento en el costo y, en consecuencia, en el costo-efectividad es proporcional a la disminucin de la sensibilidad.

En las tres alternativas aumentan el costo y el costo-efectividad si no se aplica tasa de actualizacin. Si se aumenta esta tasa disminuyen el costo y el costo-efectividad. En ambas situaciones el nmero de carcinomas detectados y de aos de vida ganados no vara. Limitaciones a los resultados del estudio: En la alternativa de Deteccin oportunista, hacer predicciones para un futuro de diez aos a partir de datos de un periodo previo de seis, introduce un sesgo en los clculos del nmero de procedimientos clnicos y del nmero de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas. En las dos alternativas de deteccin masiva, considerar probabilidades de ocurrencia extrapoladas de la literatura para hacer las predicciones para el futuro, introduce un sesgo en los resultados de los clculos del nmero de procedimientos clnicos y de neoplasias intraepiteliales cervicales detectadas. Considerar que todas las neoplasias intraepiteliales cervicales progresan a carcinoma, contabilizando las detectadas en el resultado final, introduce un sesgo que sobrestima la medida de efectividad de las tres alternativas. Considerar valores de referencia como costos unitarios de cada procedimiento repercute en el clculo de los costos. Los valores corresponden a precios y no propiamente a costos, ya que integran los costos de los componentes, el valor de los recursos humanos y materiales requeridos en cada actividad. Considerar que todo resultado falso negativo progresa a carcinoma invasor en estadio avanzado y contabilizar desde el primer ao de implementacin los costos de estos carcinomas introduce un sesgo que sobrestima los costos del tratamiento con radioterapia. Esto repercute ms en las alternativas que utilizan el test Papanicolaou, por tener menor sensibilidad y mayor tasa de falsos negativos. No incluir los costos directos no mdicos ni los costos indirectos subestima los costos totales. Teniendo en cuenta que la evaluacin se hace desde la perspectiva de los servicios de salud y no desde una perspectiva social, esta limitacin puede ser minimizada. Sera importante considerar la proporcin de lesiones preinvasoras que evolucionan a carcinoma invasor, la cuantificacin temporal de la progresin y las variables que la condicionan, as como el impacto en la calidad de vida del programa de deteccin. La medida de los beneficios y posibles efectos desfavorables de la deteccin no es completa sin tener en cuenta su efecto en la calidad de vida.

AGRADECIMIENTOS A Ana Mara Glvez, Departamento de Economa de la Salud de la Escuela Nacional de Salud Pblica de La Habana, Cuba y a Jos Luis Otero, Unidad de Bioestadstica de la Facultad de Medicina de Santiago de Compostela, Espaa.

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