SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………

NISN :………………………………………………………

Asal Sekolah :………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………

Nomor HP/WA :………………………………………………………

Nama Orangtua :………………………………………………………

Nomor HP/WA :………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum diterima di SMA atau SMK Negeri pada
Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2020/2021.

Jika dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dicabut hak saya
sebagai peserta didik.

…… Juli 2020

Mengetahui dan Menyetujui Yang Menyatakan

Orangtua

(……………………………….) (………………………………..)
”
: