Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ABCDES , S.Pd.

2. NIP/NRK : 19000000 200801 1 011
3. Tempat/Tanggal Lahir : BANJARNEGARA,
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/*)
7. Jabatan Struktural / : GURU MUDA
Fungsional
8. Pangkat/Golongan : PENATA TK. I, III/D
9. Pada Unit Kerja : SMAN 1 PURWANEGARA
10. Masa kerja golongan : 1 9 Thn 00 Bln Masa kerja tambahan Thn Masa kerja seluruhnya ... Thn ...Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : ABCDNM KEC. PURWANEGARA KAB. BANJARNEGARA

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

NAMA ISTRI / TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT

TEMPAT
NO SUAMI / ANAK DD/MM/YYYY) PEKERJAAN (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
LAHIR
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK KANDUNG) TIDAK DAPAT
1

3            

4            

6  dst….          

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Purwanegara, …. Pebruari 2022

Kepala SMAN 1 Purwanegara Pegawai yang bersangkutan,

Drs. A JUNAIDI A, S.Pd., MM. 12345 , S.Pd.

NIP 19650107 198901 1 002 NIP. 19000000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir
 Form KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/*)
7. Jabatan Struktural / :
Fungsional
8. Pangkat/Golongan :
9. Pada Unit Kerja :
10. Masa kerja golongan : ... Thn ... Bln Masa kerja tambahan … Thn Masa kerja seluruhnya ... Thn
...Bln
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

NAMA ISTRI / TANGGAL ( KETERANGAN DAPAT

TEMPAT
NO SUAMI / ANAK DD/MM/YYYY) PEKERJAAN (SUAMI/ISTRI/ TUNJANGAN /
LAHIR
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK KANDUNG) TIDAK DAPAT
1            

2            

3            

4            

6  dst….          

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: …………….., ………………… 2022

Kepala …………………., Pegawai yang bersangkutan,

.. …………...…… ……….

……………………………. NIP. ………………............. NIP. ………………………

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir