PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SINDANGLAUT

Jl. Letjen. M.T. Haryono No. 2 Telp. (0231) 635386 dan 8845272
Website: pkmsindanglaut.id email: pkmsindanglaut@gmail.com
Lemahabang-45183

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………
Tanggal Lahir/jenis kelamin : ………………………… ........................ L/P
Alamat : ………………………………………………
:
Mewakili * orangtua / Anak / ………………… kami dengan identitas sebagai berikut :
Nama : ………………………………………………
Tanggal Lahir/jenis kelamin : ………………………… ........................ L/P
Alamat : ………………………………………………

NO JENIS INFORMASI Belum disampaikan Sudah disampaikan

1 Diagnosis dan terapi penyakit

2 Alasan dan Tujuan Rujukan
3 Risiko Penyakit
4 Transportasi Rujukan
5 Risiko/Penyulit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal
Ttd
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa say telah menerima informasi dari Ttd
petugas medis sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √
di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi,maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan ,

kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan .
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan
terhadap diri * saya sendiri /orangtua /anak / ……….....untuk dirujuk ke RS.
a. RS UMC d. RS Ciremai
b. RS waled e. RS Pelabuhan
c. RS gunung djati f. RS lain : ………………………….
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
siapapun.
Lemahabang, 2022

Saksi1 Saksi 1 Saksi 2 Petugas Pasien / Wali

*) Lingkari yang sesuai

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik
Telp. 0231 8830182 Email: pkmgegesik@gmail.com Kode Pos 45164

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur/jenis kelamin : th L/P

Pekerjaan :

Alamat :

Sebagai penanggungjawab untuk :

*diri sendiri *istri *suami
*anak *orangtua *lainnya........................
pasien yang bernama:
Umur/jenis kelamin : th L/P

Pekerjaan :

Alamat :

No.telp/hp :

Setelah mendengar penjelasan dari dokter/petugas UPT puskesmas gegesik tentang

keadaan pasien, penatalaksanaan dan resikonya dari pasien yang bersangkutan,
secara sadar saya mengatakan bahwa bersedia / tidak bersedia untuk dirujuk di
rumah sakit umum daerah/rumah sakit swasta karena aturan medis

Gegesik, 2017

Petugas kesehatan yang memberi persetujuan