Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja
Formulir Pelaporan Kecelakaan Kerja
I. DATA UMUM
1. Nama : ………………………………………………………………
2. Tempat&tangga : ………………………………………………………………
llahir
3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan
4. Lama kerja : ………………………………………………………………
5. Unit kerja/bagian : ………………………………………………………………
6. Status korban : a. Karyawan tetap RS o Dokter
o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
b. Karyawan kontrak RS o Dokter
o Perawat
o Bidan
o Analis
o Sanitarian
o Teknisi
o Lain-lain
c. Pelajar o Mahasiswa
o PKL
Kontraktor/rekanan perusahaan
Lain-lain : pasien, pendamping pasien, pengunjung
11. Pembiayaan : o Asuransi RS o Pribadi