Anda di halaman 1dari 1

Batam, 02 Desember 2019

Kepada
Sifat : Biasa Yth. Direktur RSUD Embung
Lampiran : - Fatimah Kota Batam
Hal : Permohonan Pendampingan Di
Evakuasi Tim Medis Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Bukhori
NIK : 217111050775003
Tempat, Tanggal Lahir : Muara Gondang, 05-07-1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Batu Aji Asri V Blok C2/017,
Sagulung, Batam

Dengan ini memohon pendampingan evakuasi tim medis keluarga


kami / pasien dengan :
Nama : Yeni Indrayani
Tempat, Tanggal Lahir : Dumai, 29-04-1977
Alamat : Griya Batu Aji Asri V Blok C2/017,
Sagulung, Batam
Tujuan RS : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau
Tanggal Berangkat : 03 Desember 2019

Sebagai bentuk tanggung jawab kami maka kami bersedia


membiayai :
1. Tiket PP (Batam-Pekanbaru)
2. Uang Saku, biaya penginapan dan transportasi lokal di
Pekanbaru selama dua hari sebesar Rp 2.000.000

Segala risiko yang terjadi selama perjalanan yang tidak


diharapkan akan menjadi tanggung jawab kami. Demikian permohonan
ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
terimaksih.

Perwakilan Keluarga

(Bukhori)