Kepada Sifat : Biasa Yth. Direktur RSUD Embung Lampiran : - Fatimah Kota Batam Hal : Permohonan Pendampingan Di Evakuasi Tim Medis Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bukhori NIK : 217111050775003 Tempat, Tanggal Lahir : Muara Gondang, 05-07-1975 Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Griya Batu Aji Asri V Blok C2/017, Sagulung, Batam
Dengan ini memohon pendampingan evakuasi tim medis keluarga
kami / pasien dengan : Nama : Yeni Indrayani Tempat, Tanggal Lahir : Dumai, 29-04-1977 Alamat : Griya Batu Aji Asri V Blok C2/017, Sagulung, Batam Tujuan RS : RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Tanggal Berangkat : 03 Desember 2019
Sebagai bentuk tanggung jawab kami maka kami bersedia
membiayai : 1. Tiket PP (Batam-Pekanbaru) 2. Uang Saku, biaya penginapan dan transportasi lokal di Pekanbaru selama dua hari sebesar Rp 2.000.000
Segala risiko yang terjadi selama perjalanan yang tidak
diharapkan akan menjadi tanggung jawab kami. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimaksih.
