2 - B. FORMAT PENGKAJIAN Medikal Bedah Revisi 28 DES JAM 12.17
2 - B. FORMAT PENGKAJIAN Medikal Bedah Revisi 28 DES JAM 12.17
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. DATA UMUM
Nama : ……………………………………………………………
Ruang : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………………
Bahasa : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : ………………… ………………………………………...
Status : ……………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Genogram:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
5. Pola Eliminasi
Eliminasi Urin
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit
2. Kepala
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
3. Leher
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
5. Abdomen
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
6. Tulang Belakang
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
7. Ekstremitas
I : ....................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
8. Genitallia dan Anus
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
9. Pemeriksaan Neurologis
I : ....................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
8. Sistem Reproduksi
I : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
9. Sistem Imunology
I : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
P : ...................................................................................................................................
A : ...................................................................................................................................
Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
2. Radiologi
Terapi
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain
.................., ..........................................
Perawat
(____________________________)
ANALISA DATA
Diagnosa
NO Keperawatan NOC/SLKI NIC/SIKI TTD
(NANDA/SDKI)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Tindakan TTD
Keperawatan
EVALUASI
Diagnosa EVALUASI
Tgl/Jam TTD
Keperawatan (SOAP)
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DATA UMUM
Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.
Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.
No. Register
Diisi nomor register pasien.
Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.
Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan
Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha
Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA
Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.
Alamat
Ditulis secara jelas.
Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.
Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.
Pendidikan Terakhir
Golongan Darah
Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.
Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.
Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR
Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.
Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit
Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?
R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?
S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?
T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?
KETERANGAN:
= laki-laki = meninggal
= cerai
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi
Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Pola Istirahat dan Tidur :
Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum
sakit sampai saat sakit (saat ini).
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit
4. Thorax (dada)
Inspeksi : diameter anteroposterior dalam proporsi terhadap diameter
lateral (bentuk dada), ekspansi dada, gerakan dada (frekunsi, irama,
kedalaman), ictus cordis penggunaan otot bantu pernapasan.
Palpasi : massa otot dan tulang thorak meliputi bengkak, nyeri, massa,
pulsasi, krepitasi, ekspansi dinding dada, fremittus raba, impuls apikal,
getaran thrill.
Perkusi : perhatikan intensitas, nada, kualitas, bunyi dan vibrasi yang
dihasilkan.
Auskultasi : suara nafas, suara nafas tambahan dan suara jantung.
5. Abdomen
Inspeksi : warna, striae, jaringan parut, lesi kemerahan, umbulicus, garis
bentuk abdomen.
Auskultasi : frekuensi, nada dan intensitas bising usus.
Palpasi : rasakan adanya spasme otot, nyeri tekan, dan adnya massa.
Perkusi : dengarkan bunyi yanng dihasilkan.
6. Ekstremitas
Kekuatan otot
Range of motion
Perabaan akral
Perubahan bentuk tulang
CRT ( normal < 3 detik)
Edema pitting dengan derajat kedalaman
(+1=2mm, +2= 4mm, +3= 6mm, +4= 8mm)
Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll
Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain
Keterangan tambahan
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK {dengan per sistem)
1. Tanda-tanda vital
S: ºC N : x/mnt TD : mmHg
RR : x/mnt
8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Lain-lain :