[COMPANY NAME]
[COMPANY ADDRESS]
[NO TLP/ NO FAX]
[WEBSITE]
Tahun :
Presure Klem Kondisi
Pin/Segel Selang Handle Paraf Tanda Tangan
Gauge Selang Fisik
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Keterangan: ✔ Kondisi Bagus/OK
X Kondisi rusak/Butuh perbaikan