LOGO
No. Dok..../...../.....
No. Apar :
Masa Berlaku :
Lokasi :
Tahun : ...........................
No Item Pemeriksaan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov
1 Pengukur tekanan
2 Pin/ Segel
3 Selang
4 Klem Selang
5 Handle
6 Kondisi Fisik
Tanggal
Tanda Tangan
Katerangan :
√ Kondisi Bagus/ Ok
× Kondisi Rusak/ Butuh Perbaikan
Apabila kondisi rusak segera laporkan ke bagian GA
Des