Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 p-ISSN 2085-1049

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal e-ISSN 2549-8118

PENGARUH SLEEP HYGIENE DAN ERGONOMIC EXERCISE BERBASIS

SPIRITUAL CARE TERHADAP KADAR ASAM URAT DAN KUALITAS HIDUP
PENDERITA ARTHRITIS GOUT
Siti Nur Hasina*, Muhamad Khafid
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, Jl Smea No. 57 Surabaya, Jawa Timur, Indonesia 60237
*sitinurhasina@unusa.ac.id

ABSTRAK
Arthritis Gout adalah bentuk peradangan pada sendi yang terjadi dikarenakan kadar asam urat dalam
darah tinggi dengan prevalensinya terus meningkat. Arthritis Gout merupakan penyakit yang tidak
terkontrol yang disertai dengan penurunan kualitas hidup dan peningkatan pemanfaatan pelayanan
kesehatan. Metode dalam penelitian ini adalah quasy experimental dengan control group pre test-post
test design. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh penderita arthritis gout sebanyak 56 orang.
Sampel dalam penelitian ini adalah 56 orang yang diambil menggunakan teknik total sampling yang
dibagi menjadi 26 kelompok intervensi dan 26 kelompok kontrol yang mana pengambilan responden
memenuhi kriteria baik inklusi maupun eksklusi. Analisa data yang digunakan adalah Uji T paired
dengan signifikansi p= <0,05. Hasil penelitian menunjukkan bahwa mean kadar asam urat setelah
dilakukan perlakuan pada kelompok intervensi 6,57 dan pada kelompok kontrol 9,46 dengan P value =
0,000 berarti terdapat perbedaan rata-rata Kadar asam urat penderita arthritis gout dan mean kualitas
hidup setelah dilakukan perlakuan pada kelompok intervensi 81,9 dan pada kelompok kontrol 37,5
dengan P value = 0,000 berarti terdapat perbedaan rata-rata kualitas hidup penderita arthritis gout.
Hasil uji multivariat dengan menggunakan manova hasil penelitian menunjukkan denganp value =
0,000 dengan nilai pengaruh eta partial square 63,1% pada kadar asam urat. dan 92,2% pada kualitas
hidup yang berarti sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care secara signifikan
berpengaruh kuat terhadap kadar asam urat dan kualitas hidup penderita arthritis gout. Penerapan sleep
hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care dapat diberikan kepada penderita arthritis gout
dalam menurunkan kadar asam urat dan meningkatkan kualitas hidup.

Kata kunci: arthritis gout; ergonomic exercise; lansia; sleep hygiene; spiritual care

EFFECT OF SLEEP HYGIENE AND ERGONOMIC EXERCISE BASED ON

SPIRITUAL CARE ON URIC ACID LEVELS AND QUALITY OF LIFE OF ARTHRITIS
GOUT PATIENTS

ABSTRACT
Arthritis Gout is a form of inflammation of the joints that occurs due to high uric acid levels in the
blood with its prevalence continuing to increase. Arthritis Gout is an uncontrolled disease
accompanied by a decrease in quality of life and increased utilization of health . The method in this
research is quasy experimental with control group pre-test-post test design. The population in this
study were all people with arthritis gout as many as 56 people. The sample in this study was 56 people
taken using a total sampling technique which was divided into 26 intervention groups and 26 control
groups in which the respondent taking fulfilled both inclusion and exclusion criteria. Analysis of the
data used was paired T test with a significance of p = <0.05. The results showed that the mean uric
acid levels after treatment in the intervention group 6.57 and in the control group 9.46 with P value =
0.000 means that there are differences in the average levels of uric acid in patients with arthritis gout
and the mean quality of life after treatment in the group intervention 81.9 and in the control group
37.5 with P value = 0.000 means there is a difference in the average quality of life of people with
arthritis gout. Multivariate test results using manova results showed that the p value = 0,000 with the
influence of eta partial square 63.1% on uric acid levels. and 92.2% on quality of life which means
spiritual care-based sleep hygiene and ergonomic exercise significantly have a strong effect on uric
acid levels and quality of life for people with arthritis gout. The application of spiritual care-based
sleep hygiene and ergonomic exercise can be given to arthritis gout sufferers in reducing uric acid
levels and improve quality of life.

203
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
Keywords: arthritis gout; ergonomic exercise; elderly; sleep hygiene; spiritual care
PENDAHULUAN
Gout adalah jenis peradangan pada sendi
yang biasanya disebut gout arthritis. Gout
berkembang pada orang yang memiliki
kadar asam urat tinggi dalam darah
(Arthritis Foundation, 2016). Penyakit gout
arthritis termasuk suatu penyakit
degeneratif menyerang persendian dan
paling sering dijumpai di masyarakat
terutama oleh lansia maupun pralansia
(Damayanti, 2012).
Pada tahun 2018 presentase lansia
mencapai 9,27% atau sekitar 24,49 juta
penduduk. Hasil RISKESDAS 2013
penyakit persendian menjadi penyakit
terbanyak nomor dua pada lansia, pada usia
55-64 tahun sebanyak 45%, usia 65-74
tahun sebanyak 51,9%, dan usia diatas 75
tahun sebanyak 54,8% (Infodatin Lansia,
2016). Angka kejadian Asam Urat di
Indonesia terjadi pada 840 orang setiap
100.000 orang. Prevalensi asam urat di
Indonesia dibawah usia 34 tahun sebesar
34% dan kejadian diatas 34 tahun sebesar
68% (Tinah, 2010). Angka kejadian asam
urat di Jawa Timur adalah 26,4%
(Kemenkes RI, 2013). Di Posyandu Lansia
Mahatma terdapat 199 orang dengan
penderita arthritis gout yang mengalami
kadar asam urat tinggi dan kualitas hidup
rendah sebesar 56 penderita.
Arthritis Gout merupakan penyakit yang
tidak terkontrol yang disertai dengan
penurunan kualitas hidup, peningkatan
pemanfaatan pelayanan kesehatan, efek
sosial ekonomi yang negatif yang
keseluruhannya memiliki dampak negatif
bagi kesehatan (Clause & Saseen, 2018).
Dampak negatif pada penderita gout ketika
asam urat menumpuk di persendian dapat
membentuk kristal seperti jarum yang
menyebabkan rasa sakit dan peradangan
yang parah, kekakuan, nyeri tekan,
kemerahan, kehangatan, dan pembengkakan
dan mempunyai resiko komplikasi yang
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
tinggi seperti nefropati dan urolitiasis
(Arthritis Foundation, 2016; Clause &
Saseen, 2018; Purba & Warastuti, 2017).
Upaya yang dilakukan dalam
mengendalikan tingkat asam urat
difokuskan pada cara mengurangi
kerusakan sendi, mengontrol rasa sakit,
meningkatkan atau mempertahankan fungsi
sendi dan meningkatkan kualitas hidup
(Hikmatyar & Larasati, 2017). Pengobatan
arthritis gout dapat dilakukan secara
farmakologis dan non-farmakologis (Purba
& Warastuti, 2017). Terapi farmakologi
memiliki efek ketergantungan dan
kontraindikasi oleh sebab itu
penggunaannya harus diminimalkan
sehingga terapi nonfarmakologis lebih
utama untuk mencegah dan mengurangi
angka kejadian arthritis gout (Komariah,
2015). Exercise adalah pengobatan non-
farmakologis yang merupakan cara yang
efektif dalam menurunkan kadar asam urat
dan meningkatkan kualitas hidup penderita
arthritis gout (Purba & Warastuti, 2017;
Hasina, 2018). Latihan sehari selama dua
puluh menit dianjurkan untuk menjaga tetap
bugar dan dapat mengurangi kadar asam
urat (Mujianto, 2013).
Cara non farmakologis dalam mengurangi
asam urat dan meningkatkan kualitas hidup
salah satu dengan exercise untuk merubah
gaya hidup penderita berupa sleep hygiene
dengan membuat kebiasaan atau ritual
konsisten menjelang tidur, merubah
lingkungan dengan perasaan hati yang
pasrah kepada Allah SWT yang dan
menggabungkan dengan ergonomic
exercise yang inti dalam gerakkannya
sesuai dengan kaidah-kaidah penciptaan
tubuh dari rangkaian gerakan sholat (Devi,
2017; Hasina, 2018; Sagiran, 2009). Dalam
pelaksanaan sleep hygiene dan ergonomic
exercise lebih menekankan spiritual care
karena dalam meningkatkan Kualitas hidup
harus menggabungkan nilai-nilai agama,
204
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
spiritulitas, dan kesehatan (Rusa et al,
2014).
Sleep hygiene merupakan praktik mulai dari
bangun setiap hari pada waktu yang sama
termasuk akhir pekan, menghindari tidur
pada siang hari, menghindari dari produk
berkafein, nikotin dan alkohol, menghindari
makanan berat dalam waktu dua jam
sebelum tidur, menjaga kondisi lingkungan
yang nyaman untuk tidur, menghindari
aktivitas yang memicu stress dalam
beberapa jam sebelum tidur, mandi dengan
air sesuai keinginan sehingga tubuh
menjadi rileks, dan menghindari aktivitas
seperti menonton tv/aktivitas yang tidak
membantu untuk mengantarkan tidur
(Soleimani, et al., 2016).
Sleep hygiene dan berbasis spiritual care
merupakan terapi merubah perilaku
kebiasaan menjelang tidur maupun
kehidupan sehari-hari, merubah lingkungan
lingkungan dengan hati yang pasrah kepada
Allah SWT yang berlandaskan adab tidur
yang berbasis spiritual care (Hasina, 2018).
Lansia yang mengalami peningkatan asam
urat dapat menyebabkan nyeri pada
persendian sehingga pemenuhan kebutuhan
tidur berkurang berdampak langsung pada
kualitas hidup penderita gout. Jika asam
urat teratasi melalui sleep hygiene dengan
meningkatkan kenyamanan penderita maka
kualitas hidup dapat meningkat (Zahroh &
Faizah, 2018; Rosyiani, 2015; Solikhah,
2017).
Ergonomic exercise merupakan suatu
kumpulan gerakan pada tubuh atau
biasanya disebut senam (exercise) yang
disesuaikan dengan kaidah-kaidah
penciptaan tubuh atau berfundamental pada
susunan fungsi fisiologis yang menirukan
seperti gerakan sholat (Wratsongko, 2014).
Ergonomic exercise merupakan kombinasi
gerakan otot dan pernafasan (Ariani dkk,
2015). Teknik pernafasan yang dilakukan
secara sadar dan menggunakan otot
diafragma dapat mengangkat abdomen
secara perlahan dan pengembangan dada
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
secara penuh. Teknik pernafasan tersebut,
mampu membuat pijatan pada jantung yang
menguntungkan akibat naik turunnya
diafragma, membuka sumbatan-sumbatan
dan memperlancar aliran darah ke jantung
serta meningkatkan aliran darah keseluruh
tubu. Aliran darah yang meningkat dapat
meningkatkan oksigen dan nutrient.
Peningkatan oksigen didalam otak akan
merangsang peningkatan sekresi serotonin
sehingga tubuh menjadi rilek, lebih mudah
untuk tidur sehingga kualitas tidur dan
hidup akan meningkat (Hasina, 2018; Kalat,
2015).
Kelebihan dari ergonomic exervise adalah
hanya dengan enam gerakan lansia tetap
dapat melakukan latihan/senam, latihan ini
tidak banyak mengeluarkan eneri dari lansia
tetapi mempunyai manfaat yang banyak
bagi tubuh (Wratsongko, 2015). Ergonomic
exercise bermanfaat untuk sebagai sistem
pembakaran asam urat, kolesterol, gula
darah, asam laktat, mengembalikan
kelenturan sistem saraf, memaksimalkan
suplai oksigen ke otak, membuka
kecerdasan, mampu mnyegarkan tubuh, dan
mampu membuang energi negative dari
dalam tubuh (Taslim, 2017;Wratsongko,
2014). Finklestein et al (2007; Rosyiani,
2015) mengatakan bahwa ada hubungan
langsung antara kesehatan rohani dan
kualitas hidup, maka jika penderita gout
memiliki kadar asam urat yang rendah,
keluhan nyeri pada sendi berkurang,
pembengkakan berkurang, meningkatnya
aktivitas kehidupan sehari-hari maka
meningkatlah kualitas hidup seseorang.
Berdasarakan latar belakang diatas bahwa
tugas perawat adalah memenuhi kebutuhan
pasien secara komprehensif, maka perlu
adanya tugas mandiri perawat yang
bertujuan untuk menurunkan kadar asam
urat yang berdampak langsung terhadap
kualitas hidup lansia. Sehingga penulis
ingin meneliti tentang pengaruh sleep
hygiene dan ergonomic exercise berbasis
spiritual care terhadap kadar asam urat dan
kualitas hidup penderita arthritis gout.
205
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
Adapun jenis penelitian yang digunakan
adalah penelitian eksperimen.
METODE
Penelitian ini menggunakan penelitian
Quasy-Experimental dengan pendekatan
pre post test control group design.
Rancangan ini berupaya untuk
mengungkapkan hubungan sebab akibat
dengan melibatkan kelompok kontrol selain
kelompok intervensi. Penelitian ini
dilakukan selama 4 minggu di Posyandu
Lansia Mahatma Surabaya. Penelitian ini
telah laik etik pada 8 april 2020 dengan
No. 109/EC/KEPK/UNUSA/2020. Populasi
penelitian ini yaitu semua penderita arthritis
gout di Posyandu lansia mahatma sebesarar
56 orang.
Teknik sampling menggunakan total
sampling yang mana sampel diambil
dengan kriteria inklusi pada penelitian ini
adalah Penderita arthritis gout yang
mempunyai kadar asam urat < 7,0 mg/dl,
memiliki kualitas hidup sedang sampai
sangat buruk, bersedia menjadi responden,
bersedia melakukan pelatihan mulai awal
hingga akhir, berusia 55-74 tahun, bersedia
tidak meminum obat penurun asam urat dan
bisa membaca dan menulis. Kriteria
eksklusi pada penelitian ini adalah
penderita yang tidak bersedia menjadi
responden, penderita athritis gout dengan
komplikasi (penyakit ginjal kronik,
hipertensi, stroke, asma, sesak nafas), tidak
mampu berjalan (mengunakan kursi roda),
tidak bersedia untuk tidak meminum obat
asam urat. Analisa data menggunakan Uji T
dan Manova.
Penelitian ini dibagi menjadi dua kelompok
yaitu kelompok intervensi sebesar 28
responden yang mendapatkan perlakuan
berupa sleep Hygiene selama 30 menit
menjelang tidur dengan pantauan keluarga
dirumah dan Ergonomic Exercise setiap 3
kali dalam seminggu yang dilakukan
bersama-sama di lapangan yang berbasis
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
spiritual care dan pada kelompok control
sebesar 28 responde yang tidak diberikan
perlakuan berupa Sleep Hygiene dan
Ergonomic Exercise berbasis Spiritual care.
Pada minggu ke-1 seluruh responden
dilakakukan pre test dan pada akhir
minggu ke-4 dilakukan post test berupa
pengukuran kadar asam urat dengan
menggunakan alat AutoCheck 3 in 1
menggunakan lembar observasi. Untuk
mengukur kualitas hidup menggunakan
kuesioner WHOQOL BREF memiliki nilai
uji validitas r = 0,372-0,883 dan nilai
reliabilitas R= 0,662-0,856. Responden
dilindungi aspek respect for human,
confidentially, anonymity, informed
consent, beneficence, Nonmaleficience, dan
justice.
HASIL
Adapun hasil peneltian ini adalah sebagai
berikut :
Tabel 1 menunjukkan bahwa distribusi
frekuensi menurut usia diperoleh hasil
bahwa sebagian besar (67,9%) responden
pada kelompok intervensi berada pada usia
65-74 tahun, sedangkan untuk responden
kelompok kontrol sebagian besar (64,3%)
berada pada kelompok umur 65-74 tahun.
Distribusi frekuensi menurut jenis kelamin
diperoleh hasil bahwa sebagian besar
(57,1%) responden pada kelompok
intervensi berjenis kelamin perempuan,
sedangkan pada kelompok kontrol sebagian
besar (53,6%) berjenis kelamin perempuan.
Distribusi frekuensi menurut pendidikan
diperoleh hasil bahwa hampir setengahnya
(35,7%) responden pada kelompok
intervensi memiliki tingkat pendidikan
SMP, sedangkan pada kelompok kontrol
hampir setengahnya (32,1%) memiliki
tingkat pendidikan SMP dan SMA.
Distribusi frekuensi menurut pekerjaan
pada kelompok intervensi diperoleh hasil
bahwa setengahnya (50%) tidak bekerja,
sedangkan pada kelompok kontrol hampir
setengahnya (35,7) tidak bekerja.
206
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Tabel 1.
Karakteristik responden menurut usia, jenis kelamin, pendidikan, dan status pekerjaan pada
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol (n=56)
Kelompok Total
Karakteristik K1 (Intervensi) K2 (kontrol)
responden (n=28) (n=28)
f % f % f %
Usia
55-64 Tahun 9 32,1 10 35,7 19 34
65-74 tahun 19 67,9 18 64,3 37 66
Jenis kelamin
Laki-laki 12 42,9 13 46,4 25 44,6
Perempuan 16 57,1 15 53,6 31 55,4
Pendidikan
Tidaktamat SD 1 3,6 2 7,1 3 5,3
SD 3 10,7 2 7,1 5 9
SMP 10 35,7 9 32,1 19 34
SMA 7 25 9 32,1 16 28,5
PT 7 25 6 21,4 13 23.2
Pekerjaan
PNS 4 14,3 4 14,3 8 14,3
Swasta 1 3,6 3 10,7 4 7,1
Wiraswasta 5 17,9 6 21,4 11 19,6
Pensiunan 3 10,7 4 14,3 7 12,5
Tidak Bekerja 14 50,0 10 35,7 24 42,8
Lainnya 1 3,6 1 3,6 2 3,7

Tabel 2.
Uji normalitas Kadar asam urat dan kualitas hidup penderita arthritis gout sebelum dan
sesudah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada
kelompok intervensi dan kelompok kontrol (n=28; n=28)
Kelompok Kadar asam urat dan Kualitas Hidup ρ*
Intervensi Kadar asam urat pre-test 0,077
Kadar asam urat post-test 0,200
Kontrol Kadar asam urat pre-test 0,415
Kadar asam urat post-test 0,084
Intervensi Kualitas hidup pre-test 0,565
Kualitas hidup post-test 0,829
Kontrol Kualitas hidup pre-test 0,196
Kualitas hidup post-test 0,182
*p>0,05 Based on shapiro wilk test
Tabel 2 menunjukkan bahwa hasil uji nilai p> 0,05 yang berarti sebaran data
normalitas variabel kadar asam urat dan normal sehingga analisa data dapat
kualitas hidup pre test dan post test pada dilanjutkan dengan menggunakan uji
kelompok intervensi dan kelompok control statistik paired t test, independent t test, dan
dengan uji Shapiro wilk test didapatkan Manova.

207
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Tabel 3.
Kadar asam urat penderita arthritis gout sebelum dilakukan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
(n=28; n=28)
Kelompok Mean SD Min Max SE n P value
Intervensi 8,86 1,160 7,5 12 0,219 28 0,619
Kontrol 9,04 1,332 7,5 11,6 0,251 28
Tabel 3 didapatkan rata-rata kadar asam 0,619 berarti tidak terdapat perbedaan rata-
urat penderita arthritis gout sebelum rata kadar asam urat penderita arthritis gout
dilakukan perlakuan sleep hygiene dan sebelum dilakukan sleep hygiene dan
ergonomic exercise berbasis spiritual care ergonomic exercise berbasis spiritual care
pada kelompok intervensi 8,86 dan pada pada kelompok intervensi dan kelompok
kelompok kontrol 9,04 dengan P value = kontrol.

Tabel 4.
Kadar asam urat penderita arthritis gout setelah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
(n=28; n=28)
Kelompok Mean SD Min Max SE n P value

Intervensi 6,57 1,282 2,8 9,1 0,242 28 0,000

Kontrol 9,46 1,336
Tabel 4 didapatkan rata-rata kadar asam
urat penderita arthritis gout setelah
dilakukan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada
kelompok intervensi 6,57 dan pada
kelompok kontrol 9,46 dengan P value =
7,7 11,9 0,252 28
0,000 berarti terdapat perbedaan rata-rata
Kadar asam urat penderita arthritis gout
sesudah dilakukan sleep hygiene dan
ergonomic exercise berbasis spiritual care
pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol.

Tabel 5
Kualitas hidup penderita arthritis gout sebelum dilakukan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
(n=26; n=26)
Kelompok Mean SD Min Max SE n P value

Intervensi 39,2 4,585 30 50 0,866 28 0,769

Kontrol 39,6 4,853 32
Tabel 5 didapatkan rata-rata kualitas hidup
penderita arthritis gout sebelum dilakukan
perlakuan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada
kelompok intervensi 39,2 dan pada
kelompok kontrol 39,6 dengan P value =
0,619 berarti tidak terdapat perbedaan rata-
rata kualitas hidup penderita arthritis gout
sebelum dilakukan sleep hygiene dan
ergonomic exercise berbasis spiritual care
pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol.
49 0,917 28
Tabel 6 didapatkan rata-rata kualitas hidup
penderita arthritis gout setelah dilakukan
sleep hygiene dan ergonomic exercise
berbasis spiritual care pada kelompok
intervensi 81,9 dan pada kelompok kontrol
37,5 dengan P value = 0,000 berarti
terdapat perbedaan rata-rata kualitas hidup
penderita arthritis gout sesudah dilakukan
sleep hygiene dan ergonomic exercise
berbasis spiritual care pada kelompok
intervensi dan kelompok kontrol.

208
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Tabel 6.
Kualitas hidup penderita arthritis gout setelah dilakukan sleep hygiene dan ergonomic
exercise berbasis spiritual care pada kelompok intervensi dan kelompok kontrol
(n=26; n=26)
Kelompok Mean SD Min Max SE n P value
Intervensi 81,9 8,896 60 98 1,681 28 0,000
Kontrol 37,5 3,686 32 45 0,696 28

Tabel 7.
Distribusi nilai variabel kadar asam urat (pre dan post test) pada kelompok intervensi dan
kelompok kontrol pada Pasien Diabetes Mellitus
Kelompok Mean St. dev Statistik hitung Signifikan
Pre 8,86 1,160
Intervensi 2,853 0,000
Post 6,57 1,282
Pre 9,04 1,332
Kontrol -0,270 0,000
Post 9,46 1,336
Tabel 7 bahwa hasil uji statistik Paired T- urat sebelum dan setelah diberikan
Test didapatkan nilai p=0,000. Nilai p<0,05 intervensi sleep hygiene dan ergonomic
dapat disimpulkan bahwa terdapat exercise berbasis spiritual care pada
perubahan secara signifikan kadar asma kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

Tabel 8.
Distribusi nilai variabel kualitas hidup (pre dan post test) pada kelompok intervensi dan
kelompok kontrol pada Pasien Diabetes Mellitus
Kelompok Mean St. dev Statistik hitung Signifikan
Pre 39,2 4,585
Intervensi -25,24 0,000
Post 81,9 8,896
Pre 39,6 4,853
Kontrol 3,330 0,003
Post 37,5 3,686
Tabel 8 bahwa hasil uji statistik Paired T-Test didapatkan nilai p=0,000. Nilai p<0,05 dapat
disimpulkan bahwa terdapat perubahan secara signifikan kualitas hidup sebelum dan setelah
diberikan intervensi sleep hygiene dan ergonomic exercise berbasis spiritual care pada
kelompok intervensi dan kelompok kontrol.

Tabel 9.
Analisis Uji Multivariat Analysis of Variant pengaruh sleep hygiene dan
ergonomic exercise berbasis spiritual care terhadap kadar asam uarat dan
kualitas hidup penderita arthritis gout
Variabel Sig. Partial eta square Keterangan
Kadar asam urat 0,000 0,631 Berpengaruh kuat
Kualitas hidup 0,000 0,922 Berpengaruh kuat
Tabel 9 menunjukkan bahwa secara umum dan ergonomic exercise berbasis spiritual
ada pengaruh sleep hygiene dan ergonomic care terhadap kualitas hidup dengan
exercise berbasis spiritual care terhadap pengaruh sebesar 92,2%. Jadi sleep
kadar asam urat dan kualitas hidup hygiene dan ergonomic exercise berbasis
penderita dengan p value = 0,000. Ada spiritual care mempunyai pengaruh lebih
pengaruh kuat sleep hygiene dan ergonomic besar terhadap kualitas hidup dibandingkan
exercise berbasis spiritual care terhadap kadar asam urat penderita arthritis gout.
kadar asam urat dengan pengaruh sebesar
63,1%. Ada pengaruh kuat sleep hygiene

209
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
PEMBAHASAN
Hasil penelitian menunjukkan bahwa
distribusi frekuensi menurut usia diperoleh
hasil bahwa sebagian besar (67,9%)
responden pada kelompok intervensi berada
pada usia 65-74 tahun, sedangkan untuk
responden kelompok kontrol sebagian besar
(64,3%) berada pada kelompok umur 65-74
tahun. Distribusi frekuensi menurut jenis
kelamin diperoleh hasil bahwa sebagian
besar (57,1%) responden pada kelompok
intervensi berjenis kelamin perempuan
dengan rata-rata kadar asam urat penderita
arthritis gout sebelum dilakukan perlakuan
sleep hygiene dan ergonomic exercise
berbasis spiritual care pada kelompok
intervensi 8,86 dan pada kelompok kontrol
9,04 yang artinya kadar asam urat responden
tinggi. Setelah diberikan perlakuan sleep
hygiene dan ergonomic exercise berbasis
spiritual care pada kelompok intervensi
6,57 dan pada kelompok kontrol 9,46 yang
artinya terdapat penurunan rata-rata pada
kelompok intervensi yang semulanya kadar
asam urat tinggi menjadi normal dan pada
kelompok kontrol terjadi peningkatan rata-
rata dan tetap tinggi.
Perkembangan arthritis gout sebelum usia
30 tahun lebih banyak terjadi pada pria
daripada wanita, namun prevelensi kejadian
arthritis gout menjadi sama antara dua jenis
kelamin setelah usia 60 tahun (Weaver,
2008). Wanita mengalami peningkatan
resiko arthritis gout setelah menopause,
resiko ini dimulai ketika usia 45 tahun
dengan menurunan level estrogen karena
efek urikosurik yang dimiliki oleh estrogen
(Roddy dan Doherty, 2010). Hormone
estrogen bermanfaat untu membantu
pengeluaran asam urat dalam darah untuk
dapat keluar melalui urine. Jika estrogen
menurun maka pembuangan asam urat
terganggu sehingga adam urat dalam darah
mengalami peningkatan (Nursanti, 2018)
Pertambahan usia merupakan faktor resiko
penting pada pria maupun wanita yang
disebabkan oleh banyak faktor, seperti
peningkatan kadar asam urat serum yang
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal,
peningkatan obat diuretic, dan obat lainnya
yang meningkatkan kadar asam urat serum
(Doherty, 2009). Proses penuaan
menyebabkan terjadinya penurunan enzin
Hypoxantine Guanine Phosphoribosyl
Transferase (HGRT) yang mengakibatkan
purin dalam tubuh meningkat, purin yang
tidak dimetabolisme oleh HGRT akan
dimetabolisme oleh enzim xanthine oxidase
menjadi asam urat dalam tubuh meningkat
atau hiperurisemia (Effendi, 2009). Selain
itu proses penuaan mengakibatkan
penurunan produksi enzim urikinase yang
bertugas merubah asam urat menjadi altonin
sehingga ekskresi asam urat dalam urin
menajdi terhambat (Fatimah, 2017).
Semakin bertambahnya usia, lansia
membutuhkan upaya peningkatan serta
pemeliharaan kesehatan (Maryam, 2008).
Hal ini disebabkan oleh penurunan kondisi
tubuh baik secara fisiologis sistematis,
disertai peningkatan kerentanan terhadap
penyakit dan kematian. Proses ini
mengakibatkan lansia mengalami
kehilangan orientasi eksisitensi, kondisi
lemah tak berdaya, tidak berguna,
mengalami krisis masa tua , krisis
kemaknaan hidup dan penurunan kualitas
hidup (Bastaman, 2007;Vallentina, 2019;
Hasina, Putri, & Sulistyorini, 2020). Rata-
rata kualitas hidup penderita arthritis gout
sebelum dilakukan perlakuan sleep hygiene
dan ergonomic exercise berbasis spiritual
care pada kelompok intervensi 39,2 dan
pada kelompok kontrol 39,6 yang artinya
pada kelompok intervensi maupun kontrol
mempunyai rata-rata kualitas hidup buruk
dan setelah diberi perlakuan rata-rata
kualitas hidup penderita arthritis gout pada
kelompok intervensi 81,9 dan pada
kelompok kontrol 37,5 yang artinya pada
kelompok intervensi kualitas hidup menjadi
sangat baik dan pada kelompok kontrol
kualitas hidup buruk. Hasil uji Manova
bahwa secara umum ada pengaruh sleep
hygiene dan ergonomic exercise berbasis
spiritual care terhadap kadar asam urat dan
kualitas hidup penderita dengan p value =
210
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
0,000. Ada pengaruh kuat sleep hygiene dan
ergonomic exercise berbasis spiritual care
terhadap kadar asam urat dengan pengaruh
sebesar 63,1%. Ada pengaruh kuat sleep
hygiene dan ergonomic exercise berbasis
spiritual care terhadap kualitas hidup
dengan pengaruh sebesar 92,2%.
Meningkatnya usia harapan hidup pada
tahun 2017 menjadi 70,9 harus diimbangi
dengan upaya peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan untuk menjaga
kualitas hidup para lanjut usia (Putri, 2016).
Kualitas Hidup merupakan sebuah konsep
analisis seseorang dalam memperoleh hidup
yang normal dalam konteks budaya dan
norma sesuai dengan tempat hidup orang
tersebut yang berkaitang dengan persepsi
mengenai tujuan, harapan, standart, dan
perhatian yang spesifik tehadap kehidupan
(WHO, 2004).
Pada penelitian ini Sleep hygiene dilakukan
dengan tujuan untuk tercapainya tidur REM,
hilangnya ketegangan otot, terjadinya
aktivitas serebral (konsumsi oksigen, aliran
darah, perangsangan neural), pelepasan
epinefrin, dan gelombang β yang
menimbulkan perasaan rileks dan nyaman.
Perasaan rileks akan diteruskan ke
hipotalamus untuk menghasilkan
corticotropin releasing factor yang
selanjutnya merangsang kelenjar pituitary
untuk meningkatkan produksi
proopioidmelanocortin sehingga produksi
encephalin oleh medulla adrenal meningkat.
Selain itu kelenjar pituitary menghasilkan β
endorphin dan sistem limbik melepaskan
neurotransmitter berupa serotonin, dopamin
dan melatonin yang menyebabkan pasien
lebih rileks dan nyaman dalam tidurnya.
(Mayo Clinic, 2012 dalam Solikhah, 2017).
Pada lansia yang mengalami peningkatan
asam urat, sehingga menyebabkan nyeri
pada persendian membuat pemenuhan
kebutuhan tidur berkurang berdampak
langsung pada kualitas hidup penderita gout.
Jika asam urat teratasi melalui sleep hygiene
dengan meningkatkan kenyamanan
penderita maka kualitas hidup dapat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
meningkat (Zahroh & Faizah, 2018;
Rosyiani, 2015; Solikhah, 2017).
Pelaksanaan sleep hygiene dilakukan 30
menit menjelang tidur melalui adab tidur
menurut Islam yaitu 1) Niat (membaca
bismillah), 2)Membersihkan tempat tidur,
3)mengatur suhu ruangan, 4) berwudhu, 5)
membaca Al-fatihah dan Al Mu’awidzat
(Al-Ikhlas, Al- Falaq dan An-Naas) dan 6).
Membaca do’a sebelum tidur. dengan
Edukasi ke penderita 1) Pergi ke tempat
tidur dan bangun pada waktu yang sama
setiap hari, 2) Menghindari tidur pada siang
hari, 3) Pergi ke tempat tidur hanya untuk
istirahat atau tidur (tidak melakukan
kegiatan lain di tempat tidur). 4)
Mengurangi kebisingan eksternal sebanyak
mungkin ketika mencoba untuk tidur
(penggunaan earplug diperbolehkan). 5)
Menghindari makan berat 2 jam sebelum
tidur. 6) Membatasi kafein, menghindari
nikotin/rokok dan alcohol (Solikhah, 2017;
Soleimani, 2016; Hasina, 2018). Selain
sleep hygiene berbasis spiritual care,
peneliti menambahkan perlakuan berupa
terapi latihan berupa ergonomic exercise
berbasis spiritual care.
Gerakan yang terkandung dalam ergonomic
exercise adalah gerakan yang sangakt
efektif dan efesien dan logis karena
rangkaian gerakannya merupakan rangkaian
gerak yang dilakukan dengan relaksasi
pernafasan yang sesuai dengan kaidah
penciptaan tubuh (Sagiran, 2014). Melalui
latihan ergonomic exercise lansia dilatih
untuk dapat merespon relaksasi, sehingga
pengeluaran endorphin dapat menghambat
aktivitas trigger cell , sehingga gerbang
substansi gelatinosa tertutup dan impuls
nyeri berkurang atau sedikit ditransmisikan
ke otak, kondisi tenang, rileks yang
dirasakan akan memberikan pijatan halus
pada kelenjar-kelenjar pada tubuh,
menurunkan produksi kortisol dalam darah,
menyeimbangkan hormone sehingga
keseimbangan emosi dan ketenangan
pikiran yang berhubungan langsung dalam
211
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

meningkatnya kualitas hidup lansia Terhadap Penurunan Kadar Gula

(Gandari, dkk, 2019; Hasina, 2018). Darah Pada Lansia Di Kelurahan
Wonosari Semarang. STIKES
Ergonomic exercise berbasis spiritual care Telogorejo Semarang:Jurnal Ilmu
yang menekanan untuk lebih bersyukur Keperawatan Dan Kebidanan.
sangat efektif untuk menurunkan kadar http://ejournal.stikestelogorejo.ac.id/
asam urat didalam darah. Ergonomic index.php/ilmukeperawatan/article/do
exercise merupakan latihan yang wnload/415/41 5. Diakses pada 9
memandupadankan antara gerakan otot dan Agustus 2019
teknik pernafasan. Teknin pernafasan yang
dilakukan secara sadar menggunakan otot Arthritis Foundation. (2016). Causes,
diafragma sehingga membuat pijatan pada Diagnosis, and Treatments.
jantung sehingga dapat membuka sumbatan arthritis.org. diakses pada 24
dan memperlancar aliran darah ke jantung April 2020
dan seluruh tubuh. Teknik pernafasan akan
Bastaman, H.D. (2007).
memperlancar pengangkutan sisa dari
Logoterapi:Psikologi Untuk
pembakaran seperti hanlnya asam urat oleh
Menemukan Hidup Dan Meraih
plasma darah dari sel ke ginjal yang akan
Hidup Bermakna. Jakarta: PT Raja
dikeluarkan dalam bentuk feces dan urin
Grafindo Persada
(Wratsongko, 2015). .Latihan ergonomic
exercise dapat dilakukan minimal sekali Chung, H.A. (2008). A Literatur Review A
dalam sehari selama 10-15 menit Program Of Intervention Of Patient
(Wratsongko, 2015). Geriatric Depression. Society Of
Occupational Therapy For The Aged
Latihan fisik pada lansia sangatlah penting And Dementia. 2 (1), 59-67
dalam meningkatkan hidup lansia. Latihan
teratur dapat meningkatkan kesehatan fisik Clause, Liza W. & Saseen, Joseph J.
dan hubungan social, mengurangi risiko (2018). Patient Considerations In The
penyakit, memelihara fungsi tubuh lansia, Management Of Gout And
mencegah kelelahan fisik akibat Role Of Combination Treatment With
meningkatnya kerja kardiovaskular, sistem Lesinurad. USA: Dovepres
saraf,pusat, sistem imun, sistem endokrin
dan menurunkan gejala depresi (Chung, Damayanti. 2012. Panduan Lengkap
2008; Ko & Lee, 2012). Mencegah & Mengobati Asam Urat.
Yogyakarta:Araska
SIMPULAN Devi, Angelina Novita. (2017). Pengaruh
Sleep hygiene dan ergonomic exercise Senam Ergonomis Terhadap Kadar
berbasis spiritual care secara signifikan Asam Urat Pada Lansia Di
berpengaruh kuat terhadap kadar asam urat Posyandu Lansia Desa Suruh
dan kualitas hidup penderita arthritis gout. Kecamatan Sukodono Sidoarjo.
Penerapan sleep hygiene dan ergonomic Surabaya:Universitas Nahdlatul
exercise berbasis spiritual care dapat Ulama Surabaya
diberikan kepada penderita arthritis gout
dalam menurunkan kadar asam urat dan Doherty, M. (2009). New Insights Into The
meningkatkan kualitas hidup yang bisa Epidemiology Of Gout. Oxford
dilakukan oleh perawat secara mandiri. Journals, pp. Ii2- Ii8

DAFTAR PUSTAKA Effendi, Ferry, Makhfud. (2009).

Ariani, Nuraeni, & Supriyono. (2015). Keperawatan Kesehatan Komunitas
Efektivitas Senam Ergonomik Teori Dan Praktik Dalam

212
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika
Fatimah. (2017). Efektivitas Senam
Egonomik Terhadap Penurunan
Kadar Asam Urat Pada Lanjut Usia
Dengan Arthritis Gout. Makassar:
Skripsi Fakultas Kedokteran Dan
Ilmu Kesehatan Universitas Islam
Negeri Alauddin Makassar
Finkelstein FO, West W, Gobin J,
Finkelstein SH, Wuerth D. (2007).
Spirituality, Quality Of Life And The
Dialysis Patient. Nephrol Dial Trans-
plant.2007;22(9):2432–4.
Gandari, Darmawan, Budiadnyani. (2019).
Pengaruh Senam Ergonomis
Terhadap Perubahan Nyeri Pada
Lansia Dengan Rematik Di Sada Jiwa
Banjar Pasekan Desa Sembung
Kecamatan Mengwi Kabupaten
Badung. Jurnal Pendidikan Kesehatan
Rekreasi, Vol. 5, No. 2, Hal. 47 –
58, Juni 2019. DOI : Urat Dengan Gout
10.5281/zenodo.3340175
Hikmatyar, Gulbuddin; Larasati (2017).
Pentalaksanaan Komprehensif
Arthritis Gout dan Osteorthritis
Pada Buruh Usia Lanjut. Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung. J
Medula Unila Volume 7 Nomor 3
Hasina, Sukartini, Setyowati. (2018). Effect
Of Sleep Hygiene And Deep
Breathing Exercise With Spiritual
Care On Sleep Quality And Quality
Of Life Of Hemodialysis Patient
In Ahmad Yani Islamic Hospital
Surabaya. Jurnal Ners dan Kebidanan
Indonesia.
http://ejournal.almaata.ac.id/index.p
hp/JNKI/article/view/773 diakses
pada 25 April 2020
Hasina, S., Putri, R., & Sulistyorini, S.
(2020). Penerapan Shalat dan Doa
terhadap Pemaknaan Hidup
pada Pasien Diabetes Mellitus. Jurnal
Keperawatan, 12(1), 47-56.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal
https://doi.org/https://doi.org/10.3258
3/keperawatan.v12i1.607
Infodatin. (2016). Situasi Lanjut Usia
(LANSIA) di Indonesia. Kementerian
Kesehatan RI (Pusat Data dan
Informasi)
Iskandar, J. (2012). Rematik & Asam Urat
edisi Revisi. Jakarta: PT Bhuana Ilmu
Populer Kelompok Gramedia
Kalat, J.W. (2015). Biopsikologi Jilid 2.
Jakarta: Salemba Humanika
Kementerian Kesehatan RI. (2013). Riset
Kesehatan Desa 2013
Ko. J.E. & Lee, S.H. (2012). A Multilevel
Modeling Of Factors Affecting
Depression Among Older Korean
Adults. Mental Health & Social
Work, 40(1). 322-351
Komariah, A. (2015). Pengaruh Senam
Ergonomis Terhadap Kadar Asam
Di Pos
Binaan Kelurahan Pisangan Ciputat
Timur. Jakarta:Skripsi UIN Syarif
fHidayatulla Jakarta
Kowalak, Jennifer P. (2011). Buku Ajar
Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Maryam. R, Siti. (2008). Mengenal Usia
Lanjut Dan Perawatannya.
Jakarta:Salemba Medika
Mujianto. (2013). Cara Cepat Mengatasi 10
Besar Kasus Muskuloskeletal Dalam
Praktik Klinik Fisioterapi.
Malang:Tim Press
Nursanti, Nadia Yudha. Pengaruh Senam
Ergonomis Terhadap Tingkat Kadar
Asam Urat Pada Lansia Di
Posyandu Werdha Pratama Kalirandu
Bangunjiwo Kasihan Bantul
Yogyakarta. Yogyakarta:
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Perhimpunan Reumatologi Indonesia
(IRA). (2016). Artritis Gout & Asam
213
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Urat. Rusa, Suzana Gabriela et al.(2014). Quality

http://reumatologi.or.id/reumedtail/d Of Life/Spirituality, Religion And
ownload/66 diakses pada 9 Agustus Personal Beliefe Of Adult And
2019 Eldery Chronic Kidney Patients
Under Hemodialysis. Amerika:
Putri, Suci Tuty. (2016). Differences Of Rev.Latino-Am. Emfermagem 2014
Quality Of Life Of Eldery Woman Nov-Dec 22)6);911-7
Who Follow Brain Movement
Exercise And Angklung Music Sagiran. (2009). Mukjizat Gerakan Sholat:
Therapy. Jurnal Keperawatan Penelitian Dokter Ahli Bedah Dalam
Sudirman Pencegahan & Penyembuhan
Penyakit. Jakarta: Qultum Media
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. (2012).
Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Sagiran. (2014). Sehat gaya Rosul.
Proses Penyakit. Jakarta: Jakarta:Qultum Media
EGC
Sari, Dani Kartika. (2017). Hubungan Lama
Purba & Warastuti. (2017). Effectiveness of Menjalani Terapi Hemodialsisi
Ergonomic Gymnastic toward Acid Dengan Kualitas Hidup Pasien
Uric Level of Elderly Patients with Penyakit Ginjal Kronik Di
Gout /Arthritis. ARC Journal of InstalasiHemodialisis RSUD Abdul
Public Health and Community Moeloek Bandar Lampung.
Medicine Volume-2 Issue-3, 2017, Lampung: Universitas Lampung
Page No: 21-24,
DOI: http://dx.doi.org/10.20431/245 Soleimani, Harzaneh., Hossein Motaarefi,
6-0596.0203004. Ali Hasanpour Dehkordi. (2016).
https://www.arcjournals.org/ajphcm Effect of Sleep Hygiene Education on
/volume-2-issue-3/4. diakses pada 24 Sleep Quality in Hemodyalisis
April 2020 Patients. Iran: Journal of Clinical and
Diagnostic Research. 2016 Dec,
Riskesdas. (2013). Angka kejadian Asam Vol-10(12): LC01-LC04
Urat, Jakarta: Kemenkes RI
Solikhah. (2017). Pengaruh Sleep Hygiene
Robert TE, Young JS, Kelly VA. (2006). dan Brain Gym Terhadap
Relationships Between Adult Work- Kenyamanan, β Endorphin, dan
ers' Spiritual Well-Being and Job Kualitas Tidur Pada Lansia.
Satisfaction: A Preliminary Study. Surabaya: Tesis Fakultas
Coun Values. 2006;50(3):165–75. Keperawatan Universitas Airlangga
Roddy, E dan Doherty, M. (2010). Taslim, Muhammad Anis. (2017). Pengaruh
Epidemiology Of Gout. Arthritis Ergo Care Exercise Terhadap
Research And Therapy. Peningkatan Pemenuhan Kebutuhan
Http://Arthritisresearch.Com/Content/ Tidur Lansia Di Griya Usila Santo
12/6/223. Diakses Pada 24 April Yosef Surabaya. Surabaya:Skripsi
Fakultas Kpeerawatan Universitas
Rosyiani, Yuniar Eka. (2015). Gambaran Airlangga
Kualitas Hidup Lanjut Usia Yang
Mengalami Sakit Asam Urat Tinah, P. (2010). Factor-Faktor Risiko
(Gout) Di Posyandu Lanjut Usia Desa Hiperuresemia (Studi Kasus di
Pelemgadung Karangmalang Rumah Sakit Umum Kardinah
Sragen. Surakarta: Universitas Kota Tegal). Semarang: Universitas
Muhammadiyah Surakarta Diponogoro

214
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

Vallentina, Tamara Regina. (2019).

Pengaruh Logocare Terhadap
Meaning Of Life Dan Quality Of Life
Lansia Di Pandi Werdha Semarang.
Surabaya: Universitas Airlangga.
http://repository.unair.ac.id/82066/
diakses pada 20 April 2020
Weaver. AL. (2008). Epidemiology Of
Gout. Cleveland Clinic Journal Of
Medicine. Vol. 75, No. 5, Pp. S9-S10
Widyanto. Fandi Wahyu. (2014). Artritis
Gout dan Perkembangannya. Malang:
Universitas Muhammadiyah
Malang.
http://ejournal.umm.ac.id/index.php/s
ainmed/article/view/4182 diaskes
pada 7 April 2020
Wratsongko, Madyo. (2007). Mukjizat
Gerakan Sholat. Depok: Qultum
Media
Wratsongko, Madyo. (2014). Mukjizat
Gerakan Sholat. Jakarta: Mizania
Anggota IKAPI
Wratsongko, Madyo. (2015). Mukjizat
Gerakan Sholat Dan Rahasia 13
Unsut Manusia. Jakarta:Penerbit
Mirzani
WHO. (2004). The World Health
Organization Quality Of Life,
Introduction, Administration,
Scoring And Generic Version Of
The Assessment (WHOQOL-BREF)
Zahro & Faizah. (2018). Pengaruh Kompres
Hangat Terhadap Penurunan Nyeri
Pada Penderita Penyakit Artritis
Gout.
http://jnk.phb.ac.id/index.php/jnk/ar
ticle/download/328/pdf diakses pada
25 April 2020

215
Jurnal Keperawatan Volume 12 No 2, Hal 203 - 216, Juni 2020 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

216