PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA J, Jenderal_Sudirman Komplek Perkantoran Cikupa No. 2 Pandeglang Email: dikpora@pandeglangkab.go.id_ Website : http./idikpora pandeglangkab go id Pandeglang, 01 Agustus 2022 Nomor + 800/280 -dikpora/2022 Sifat Penting Kepada Perihal + Permintaan berkas data Pegawai Yth PPPK Pegawai PPPK Formasi 2021 di. Tempat Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka verifikasi data Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Formasi Tahun 2021, di lingkungan Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Pandeglang, Dengan kami meminta Dokumen masing masing Pegawai PPPK sebagai berikut 1, FC SK PPPK (di legalisir) 2. FCKTP 3. FC Kartu Keluarga (di legalisir) 4, FC Buku Nikah (di legalisir) 5. FC Akta Kelahiran Anak (di legalisir) 6. Surat Keterangan Kuliah (Bagi Anak yang masih Kuliah ) 7. FC NPWP 8. Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga (Format terlampir) 9, Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas ( Bisa Menyusul) ‘Semua berkas dimasukan ke Map Sneell Hekter Warna Merah (PPPK Guru SD) dan Wama Biru (PPPK Guru SMP) dan Data tersebut disampaikan ke Subbag, Tata Usaha (Keuangan) Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga selambs lambatnya 19 Agustus 2022 Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Dinas Pendidikan Kepemudaan Tembusan 1. BKPSDM Kabuapten Pandeglang BPKD Kabupaten Pandeglang ArsipForm KP4 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama lengkap NIP ; Tempal/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama ‘Status Kepegawaian : CPNS/PNS/PPPK") Jabatan Struktural/ Fungsional Pangkat/Golongan Pada Unit Kerja ‘Masa kerja golongan Tho... Bin Digaji menurut PP Nomor 15 Tahun 2019 (CPNS dan PNS), Perpres Nomor 98 Tahun 2020 (PPPK) 12. Alamai/tempat tinggal_ : (sesuai domisil) aseom ‘menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut IE | _TANGGAL( | DAPAT(D)/ 3 NAMAISTRI! | TEMPAT DD/MMIYYYY) Fae {GUAMLISTRa | tiakt) | SUAMITANAK | LAHIR | au | perKAwnan | SEKOLAH | ANAK KANDUNG) ae 1 | é | e mee iz | | le gs L | 4 la | E = aa jes iS i: [5 | st T Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apablta keterangan ini temyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia ‘mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya Mengetahui Pandeglang, 2022 Kepala Sekolah Pegawai yang bi sangkutan, ce SS Catatan: *) Coret yang tdek pers Bagi suamifstri yang bekerja sebagai PNSICPNS/PPPK/POLRITNI harus molampirkan fotocopy SK pengengketan pasangan