Pamekasan, Oktober 2018

Kepada
Yth. Bupati Pamekasan
Perihal : Pemohonan izin Laboratorium Di –
Klinik Umum Pratama/utama PAMEKASAN

Dengan ini kami Sampaikan Prmohonan izin untuk mendirikan laboratorium kesehatan swasta
dengan klasifikasi laboratorium klinik umum pratama/utama atau laboratorium khusus
parasitologi/patologi anatomi :
Nama : Laboratorium Klinik AROFA
Alamat : Jl.P.Trunojoyo 130 Pamekasan
Kelurahan Parteker
Kecamatan Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
Penanggung Jawab : dr. Ahmad Riza Zainal, Sp.PD

Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap Satu :

a. Foto copy KTP Penanggung Jawab Sesuai Kabupaten dimana Laboratorium Klinik swasta
menjalankan usaha ;
b. Foto copy KTP pemilik Laboratorium / Akte pendiri badan usaha bila pemohon berbentuk badan
hukum ;
c. Foto copy surat ijin usaha / HO ;
d. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab ;
e. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga tekhnis ;
f. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu :
g. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan sampah medis ;
h. Foto copy Ijazah Penanggung jawan , tekhnis dan administrasi ;
i. Data kelengkapan bangunan ( denah ) / denah ruangan dibuat 1:100 ;
j. Peta lokasi tempat domisili laboratorium ;
k. Data kelengkapan sarana / peralatan ;
l. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya ;
m. Surat perjanjian sewa bangunan dan surat pernyataan pemilik rumah tidak keberatan apabila
digunakan sebagai penyelenggaraan laboratorium klinik umum

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan harapan dapat disetujui .

Pemohon

M. Syakir, SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Riza Zainal, Sp.PD

Alamat :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan :

Tahun lulus :

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab tekhnis pada :

Nama : Laboratorium Klinik AROFA

Alamat : Jl. P. Trunojoyo 130 Pamekasan

Dimulai sejak laboratorium Klinik AROFA tersebut melaksakan kegiatan dan tidak akan bekerja

sebagai penanggung jawab tekhnis pada laboratorium kesehatan swasta lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Foto Copy Surat keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga tekhnis pada laboratorium AROFA

2. Foto Copy ijazah kesarjanaan / brevet keahlian

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pemohon

M. Syakir, SH
 PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI
PROGRAM PEMANTAUAN MUTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Syakir, SH
Pemilik Laboratorium :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Laboratorium Klinik AROFA bersedia mengikuti program pemantauan mutu,

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .\

Pamekasan……………2018
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Penanggung jawab

Dr. Ahmad Riza Zainal, Sp.PD M. Syakir, SH

 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM AROFA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Syakir, SH

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :

Nama : Laboratorium Klinik AROFA

Alamat : Jl. P. Trunojoyo 130 Pamekasan

Adalah sebagai berikut :

No Jenis kelengkapan Keterangan

1 Gedung Permanen
2 Ventilasi AC 1 PK /20 m²
3 Penerangan 10 watt / m²
4 Air mengalir , bersih 50 liter/pekerja/hari
5 Daya listrik 220 VA
6 Ruang tunggu 8mx5m
7 Ruang pengambila specimen 6 m x 3.5 m
8 Ruang administrasi 6 m x 3.5 m
9 Ruang kerja 6 m x 3.5 m
10 WC untuk pasien ada
11 Tempat penampungan pengolahan sederhana limbah cair ada
12 Tempat penampungan pengolahan sederhana limbah padat ada

Demikian data kelengkapan bangunan laboratorium ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Pamekasan……………2018
Yang membuat pernyataan

M. Syakir, SH
 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM AROFA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pemilik laboratorium :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah kelengkapan perlatan sebagai berikut :

No JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

1 Autoclave sederhana 1 alat
2 Objek glass Secukupnya
3 Cover glass Secukupnya
4 Kalkulator 1 alat
5 Blood lancet Secukupnya
6 Mikroskop binokuler 1 alat
7 Mikropipet 5,25,50,100,250,500,1000 @1 alat
8 Refrigerator 1 alat
9 Sentrifus electric 1 alat
10 Spectrophotometer / 1 alat
11 Hematology anylizer 1 alat
12 Stabilizer 1 alat
13 Seat computer dan printer @ 1 seat
14 ECG 1 alat
15 Timer 1 alat
16 Tourniquet 2 alat
17 Alat pemadaman 1 alat
18 Desinfectan Secukupnya
1 Jas lab 2 baju
9 Perlengkapan p3k 1 packet
20 Wastafel cuci tangan 1 alat
21 Sarung tangan Secukupnya
@ 1 alat
22 Tempat sampah medis dan non medis
23 Spuit box 1 alat
24 Seat meja kerja dan kursi sampling @ 2 seat
25 Lemari penyimpanan 1 alat
26 Bed pasien 1 bed

Demikian data kelengkapan bangunan laboratorium ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya .

Pamekasan……………2018
Yang membuat pernyataan

-------------------------------------------

DAFTAR PEGAWAI LABORATORIUM

NO NAMA TUGAS DAN FUNSINYA
Dr. Ahmad Riza Zainal, Sp.PD
1 Penanggung Jawab
Ach Mu’arif Amd.AK
2 Pranata Laboratorium Kesehatan
Dwi Anggita Safitri Amd.AK
3 Pranata Laboratorium Kesehatan

4 Moh Ishaq Administrasi dan kebersihan

 PETA LOKASI LABORATORIUM AROFA
J
L.
N
MONUMEN I
MASJID AREK LANCOR GEREJA A
AsSYUHADA” G
J
A
L.
M
P
A
U
RS
JI
B
D
A
A
s
S
Y
U
H
A
D

LABORATOIUM
AROFA

HOTEL
PUTRI

J
L.
R.
A
B
D
A
ZI POS
Z
POLISI
J
L.
T
E
J
A