Salatiga, 14 Maret 2020

Kepada
Yth. Kepala BKD
Kota Salatiga
Di
SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nur Nita Sari, Amd.Keb
NIP : 19880430 200902 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pelaksana Kebidanan Puskesmas Tegalrejo
Satuan organisasi : Puskesmas Tegalrejo Kota Salatiga
dengan ini mengajukan permintaan cuti besar untuk tahun 2016 selama 3 (bulan) terhitung mulai
bulan April 2016 s.d Juni 2016, karena saya telah bekerja selama 6 tahun berturut turut.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Ngablak Rt.01 Rw.07 Gladaksari, Ampel, Boyolali
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nur Nita Sari, Amd.Keb

NIP. 19880430 200902 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : hari
2. Cuti Besar : 3 bulan
3. Cuti Sakit : ...... hari Kepala Dinas Kesehatan
4. Cuti Bersalin : ...... hari Kota Salatiga
5. Cuti Karena Alasan Penting : ...... hari
6. Keterangan Lain-lain :
.............................................................................
............................................................................. dr. Sovie Haryanti, M.Kes
.......................... NIP. 19610802 198902 2 001