Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jalan Raya Sirampog KM 09 Sirampog 52272
Email : Pusk.sirampog@gmail.com Telp : ( 0289 ) 5159181

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No. RM : 000853
Nama : Ny. Juriyah
Umur : 32 Tahun
No. BPJS : 0001421060512
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp : 087789356229
Alamat : Dukuh Igirtenjo Rt 03 / 04 Desa Mlayang
Kec. Sirampog Kab. Brebes

Masuk tanggal 03 Juli 2022 Sampai dengan tanggal 05 Juli 2022


telah di rawat di Puskesmas Sirampog.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Sirampog, 05 Juli 2022


Mengetahui
Dokter Puskesmas Sirampog

dr. Meiliyana Silvi Sansetyawati


SIP. 3329/52272/DU/449.1/00118/I/2019

Anda mungkin juga menyukai