DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIRAMPOG
Jalan Raya Sirampog KM 09 Sirampog 52272
Email : Pusk.sirampog@gmail.com Telp : ( 0289 ) 5159181
No. RM : 000853
Nama : Ny. Juriyah
Umur : 32 Tahun
No. BPJS : 0001421060512
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp : 087789356229
Alamat : Dukuh Igirtenjo Rt 03 / 04 Desa Mlayang
Kec. Sirampog Kab. Brebes
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya