1

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.TS DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI RUANG IGD RSUD
dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:
ARE ASIE
NIM 2019.NS.B.07.002

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.TS DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI RUANG IGD RSUD
dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Pada Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh:
ARE ASIE
NIM 2019.NS.B.07.002

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2020

i
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan ini disusun oleh:

Nama : Are asie
Nim : 2019.NS.B.07.002
Judul : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny. TS Dengan Diagnosa
Medis Hipertensi di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat pada
Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan Asuhan Keperawatan ini telah disetujui

Tanggal , Oktober 2020

Preseptor Akademik Preseptor Lahan

Meilitha Carolina, Ners, M. Kep. Katarina, S.Kep.,Ners

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat,
rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan asuhan
keperawatan stase gawat darurat ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat Pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di Ruang IGD RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya”.
Dalam penyusunan laporan ini penulis banyak mendapat bimbingan dan
dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. drg. Yayu Indriaty, Sp.KGA selaku Direktur RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya yang telah menyediakan tempat bagi pelaksanaan Praktik Profesi Ners
Stase Keperawatan Dasar Profesi STIKes Eka Harap Palangka Raya.
2. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes Selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penyusun
untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Profesi Ners Keperawatan.
3. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M. Kep. selaku Ketua Program Studi Ners dan
selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberi saran dan
bimbingannya dalam menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini.
4. Ibu Katarina, S.,Kep.Ners selaku pembimbing lahan yang telah banyak memberi
saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gawat
Darurat ini.
5. Ny.TS yang telah bersedia menjadi kasus kelolaan.
6. Semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan asuhan
keperawatan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa asuhan keperawatan ini jauh dari
sempurna. Maka dengan ini penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari berbagai pihak.
Akhir kata, semoga asuhan keperawatan ini dapat berguna bagi pengembangan
ilmu kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan medikal bedah dan semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat dan karunia-Nya kepada
kita semua.

Palangka Raya, Oktober 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN ................................................................................................. i
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................... iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN .................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 1
1.3 Tujuan Penulisan ........................................................................................... 1
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................................................ 1
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................................... 2
1.4 1.4 Manfaat Penulisan .................................................................................. 2
1.4.1 Bagi Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan ......................................... 2
1.4.2 Bagi Pengembangan IPTEK .......................................................................... 2
1.4.3 Bagi Institusi .................................................................................................. 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 3
2.1 Konsep Dasar Hipertensi ............................................................................... 3
2.1.1 Definisi Hipertensi ......................................................................................... 3
2.1.2 Jenis Hipertensi .............................................................................................. 3
2.1.3 Klasifikasi Hipertensi ..................................................................................... 4
2.1.4 Etiologi ........................................................................................................... 4
2.1.5 WOC HIPERTENSI....................................................................................... 7
2.1.6 Manifestasi klinis ........................................................................................... 8
2.1.7 Komplikasi ..................................................................................................... 8
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang .................................................................................. 8
2.1.9 Penatalaksanaan Medis ................................................................................... 8
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ................................................................. 9
2.2.1 Pengkajian...................................................................................................... 9
2.2.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................................. 11
2.2.3 Intervensi keperawatan .................................................................................. 12
2.2.4 Implementasi Keperawatan ........................................................................... 13
2.2.5 Evaluasi Keperawatan ................................................................................. 13
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN .......................... 14
3.1 Identitas Pasien .............................................................................................. 14
3.2 Prioritas Triase ............................................................................................... 14
3.3 Data primer .................................................................................................... 14
3.4 Pengkajian sekunder ...................................................................................... 14
3.5 Pengkajian Nyeri ............................................................................................ 15
3.6 Riwayat Penyakit. .......................................................................................... 15
3.7 Data Penunjang .............................................................................................. 16
3.8 Terapi Medis .................................................................................................. 16
3.9 Analisa Data................................................................................................... 17
3.10 Prioritas Masalah ........................................................................................... 18
3.11 Intervensi Keperawatan ................................................................................. 18
3.12 Implementasi dan Evaluasi ............................................................................ 19
BAB IV PEMBAHASAN...................................................................................... 20
4.1 Pengkajian...................................................................................................... 20
4.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................................. 20
4.3 Perencanaan Keperawatan ............................................................................. 21
4.4 Implementasi Keperawatan ........................................................................... 22
4.5 Evaluasi Keperawatan ................................................................................... 22

iv
BAB 5 PENUTUP.................................................................................................. 24
5.1 Kesimpulan .................................................................................................... 24
5.2 Saran .............................................................................................................. 25
5.2.1 Bagi Profesi Keperawatan ............................................................................. 25
5.2.2 Bagi Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ........................................................ 25
5.2.3 Bagi Institusi Pendidikan .............................................................................. 25
5.2.4 Bagi Mahasiswa ............................................................................................ 25
5.2.5 Bagi Pasien .................................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 26

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah di arteri
yang bersifat sistemik atau yang berlangsung terus menerus dalam jangka waktu yang
lama (Lingga Lani, 2012:2). Penyakit Hipertensi merupakan peningkatan tekanan
sistolik lebih basar atau sama dengan dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik
sama atau lebih besar dari 95 mmHg (Morton, 2012).
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2012 jumlah
kasus hipertensi ada 839 juta kasus. Kasus ini diperkirakan akan semakin tinggi pada
tahun 2025 dengan jumlah 1,15 milyar kasus atau sekitar 29% dari total penduduk
dunia. Sebanyak 95% pasien di Indonesia memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Biasanya dijumpai pada orang-orang usia menengah sampai usia lanjut. Namun
sekarang ini tidak sedikit pasien yang menderita hipertensi berusia dibawah 40 tahun.
Sebanyak 6,4% pada usia 35-44 tahun dan 16,7% pada usia 45-54 tahun.
Problem Hipertensi memang sangat berbahaya jika tidak segera di tangani, salah
satunya dapat menyebabkan stroke. Hipertensi disebabkan oleh penyempitan arteri
yang lebih kecil sehingga darah memberikan tekanan yang lebih besar pada dinding
pembuluh darah. (Marlene 2016:103).
Berdasarkan uraian di atas, sebagai wujud nyata peran serta perawat dalam
asuhan keperawatan, penulis mengangkat judul Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pembahasan di atas “Bagaimana pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, mulai dari pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, evaluasi sampai dengan dokumentasi keperawatan? ”

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulis studi kasus ini adalah untuk memberikan Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan menggunakan proses
keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi keperawatan.

1
 2

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengidentifikasi pengkajian pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
2. Mengidentifikasi diagnosa pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
3. Mengidentifikasi intervensi pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
4. Mengidentifikasi implementasi pada Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di
Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
5. Mengidentifikasi evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang dilakukan pada
Ny.TS dengan Diagnosa Medis Hipertensi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

1.4 1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Bagi Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan
Laporan kasus ini diharapkan dapat digunakan sebagai salah satu acuan dalam
meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada pasien Hipertensi yang
digunakan dalam peningkatan profesi keperawatan dan pelayanan kesehatan.
1.4.2 Bagi Pengembangan IPTEK
Dengan adanya laporan studi kasus diharapkan dapat menimbulkan ide-ide
dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang keperawatan
terutama penembangan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dengan konsep
pendekatan proses keperawatan.
1.4.3 Bagi Institusi
1.4.3.1 Pendidikan
Sebagai tolak ukur tingkat kemampuan mahasiswa dalam penguasaan
terhadap ilmu keperawatan dan pendokumentasian proses keperawatan khususnya
bagi mahasiswa STIKES Eka Harap Palangka Raya dalam memberikan asuhan
keperawatan gawat darurat pada pasien hipertensi sehingga dapat diterapkan di masa
yang akan datang.
1.4.3.2 Rumah Sakit
Memberikan kerangka pemikiran ilmiah yang bermanfaat bagi rumah sakit
dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan memberikan gambaran pelayanan
asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien dengan kasus hipertensi.
1.4.3.3 Bagi Profesi
Asuhan keperawatan gawat darurat dengan pasien hipertensi ini diharapkan
dapat memberikan masukan sebagai salah satu referensi bagi perawat untuk
meningkatkan mutu asuhan keperawatan
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Hipertensi

2.1.1 Definisi Hipertensi
Hipertensi salah satu penyakit yang mengakibatkan angka kesakitan yang
tinggi. Sedangkan tekanan darah normal adalah tekanan sistole 140 mmHg dan
tekanan diastole 90 mmHg yang biasanya di tuliskan 140/90 mmHg. Apabila
tekanan sistole diatas 140 atau tekanan diastole di atas 90, maka tekanan darah sudah
dianggap sebagai Hipertensi atau tekanan darah tinggi. Sebalik nya apabila tekanan
sistole di bawah 80 mmHg dan tekanan darah diastole di bawah 60 mmHg atau
bahkan tidak dapat diukur disebut sebagai hipotensi atau tekanan darah rendah
(Sayoga,2013:25).
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang konsisten
pada atau diatas 140/90 mmHg. Hipertensi adalah faktor resiko utama untuk stroke,
penyakit jantung, penyakit ginjal dan masalah sirkulasi perifarel (Townsen, 2010:4).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal
tekanan darah dalam pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari suatu
periode, hipertensi juga didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik≥ 140 mmHg
atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg (Udjianti, 2011:101).
2.1.2 Jenis Hipertensi
Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2 jenis :
1. Hipertensi Emergency
Merupakan hipertensi gawat darurat, takanan darah melebihi 180/120 mmHg
disertai salah satu ancaman gangguan fungsi organ, seperti otak, jantung, paru, dan
eklamsia atau lebih rendah dari 180/120mmHg, tetapi dengan salah satu gejala
gangguan organ atas yang sudah nyata timbul.
2. Hipertensi Urgensi Tekanan darah sangat tinggi (> 180/120mmHg) tetapi
belum ada gejala seperti diatas. Tekanan darah tidak harus diturunkan dalam
hitungan menit, tetapi dalam hitungan jam bahkan hitungan hari dengan obat
oral.

3
 4

2.1.3 Klasifikasi Hipertensi

Klasifikasi tekanan darah pada desawa
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHG Dibawah 85 mmHg
Normal Tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1 (Hipertensi 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Ringan)
Stadium 2 (Hipertensi 160-179 mmHg 100-109 mmHg
Sedang)
Stadium 3 (Hipertensi 180-209 mmHg 110-119 mmHg
Berat)
Stadium 4 (Hipertensi 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih
Maligna)

2.1.4 Etiologi
Hipertensi sekunder merupakan kelainan yang diketahui menyebabkan
peningkatan resistensi perifer contohnya penyakit ginjal yang merangsang ginjal
untuk melepaskan sejumlah besar renin (Wylie, 2010:19).
Kurang lebih 20% dari seluruh penderita hipertensi adalah hipertensi sekunder,
yang di definisikan sebagai peningkatan tekanan darah karena suatu kondisi fisik
yang ada sebelumnya seperti penyakit ginjal atau gangguan tiroid. Faktor pencetus
munculnya hipertensi sekunder antara lain: penggunaan kontrasepsi oral, coarctation
aorta, neurogenik (tumor otak, enseflitis, gangguan psikiatris), kehamilan,
peningkatan volume intravascular, luka bakar dan stres (Udjianti, 2011:102).
Penyebab hipertensi esensial tidak diketahui, banyak faktor yang terkait yang
berkontribusi terhadap peningkatan tekanan darah. Faktor yang berkontribusi pada
hipertensi esensial dapat meliputi faktor keturunan, diet, obesitas, resistensi insulin,
perkemabangan janin dan kelainan neurovascular (Wylie, 2010:19).
Hipertensi primer adalah suatu kondisi yang dimana terjadinya gangguan
tekanan darah atau hipertensi yang tidak diketahui dengan pasti penyebabnya atau
tanpa kelainan organ di dalam. Kurang lebih 90-95% dari penderita hipertensi
digolongkan atau disebabkan oleh hipertensi primer (Udjianti, 2011:102). Faktor-
faktor yang di duga berkaitan dengan berkembangnya hipertensi esensial seperti
berikut :
2.1.4.1 Usia
Dengan semakin bertambahnya usia, kemungkinan seseorang menderita
hipertensi juga semakin besar. Penyakit hipertensi merupakan penyakit yang timbul
akibat adanya interaksi dari berbagai faktor resiko yang dimiliki seseorang. Berbagai
penelitian telah menemukan hubungan antara berbagai faktor resiko terhadap
timbulnya hipertensi.
 5

2.1.4.2 Jenis kelamin

Kaum laki-laki daerah perkotaan lebih banyak mengalami kemungkinan
menderita hipertensi dibanding kaum perempuan. Namun bila ditinjau dari segi
perbandingan antara perempuan dan laki-laki, secara umum kaum perempuan masih
lebih banyak menderita hipertensi dibandingkan dengan laki-laki. Setelah memasuki
masa menopause, seorang wanita menjadi lebih rentan terkena kolesterol tinggi. Pada
saat usianya semakin bertambah tua, seorang wanita akan mengalami penurunan
kadar hormon tertentu yang membuat kemampuan tubuhnya dalam
menyeimbangkan kadar kolesterol menjadi terganggu. Alhasil, risiko mereka terkena
penyakit hipertensi akan meningkat. Hipertensi berdasarkan gender ini dapat pula
dipengaruhi oleh faktor psikologis. Wanita seringkali mengadopsi perilaku tidak
sehat seperti merokok dan pola makan yang tidak seimbang sehingga menyebabkan
kelebihan berat badan, depresi dan rendahnya status pekerjaan. Sedangkan kaum pria,
hipertensi lebih berkaitan erat dengan pekerjaan seperti perasaan kurang nyaman
terhadap pekerjaan dan pengangguran.
2.1.4.3 Genetik
Apabila riwayat hipertensi didapat pada kedua orang tua maka dugaan
terjadinya hipertensi primer pada seseorang akan cukup besar. Hal ini terjadi karena
pewarisan sifat melalui gen. Pengaruh genetik ini terjadi pula pada anak kembar yang
lahir dari satu sel telur. Jika salah satu dari anak kembar tersebut adalah
penderita hipertensi maka akan dialami juga oleh anak kembar lainnya. Faktor
keturunan dapat menyebabkan tekanan darah tinggi. Menurut sebagian ahli
kesehatan, sebagian kasus besar kasus hipertensi saat ini dipengaruhi oleh faktor
keturunan. Faktor keturunan memang memiliki peran yang besar terhadap munculnya
hipertensi.
2.1.4.4 Obesitas
Obesitas atau kegemukan juga merupakan salah satu faktor resiko timbulnya
hipertensi. Obesitas merupakan ciri dari populasi penderita hipertensi. Curah jantung
dari sirkulasi volume darah penderita hipertensi yang obesitas lebih tinggi dari
penderita hipertensi yang tidak mengalami obesitas. Jika mengalami obesitas maka
produksi hormon-hormon dalam tubuh kurang normal. Walaupun belum diketahui
secara pasti hubungan antara hipertensi dan obesitas, namun terbukti bahwa daya
pompa jantung dan sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih
tinggi dibandingkan penderita hipertensi dengan berat badan normal.
2.1.4.5 Asupan Garam Berlebih
Sebagian masyarakat kita sering menghubungkan antara konsumsi garam
berlebih dengan kemungkinan mengidap hipertensi. Garam merupakan hal yang
 6

sangat penting pada mekanisme timbulnya hipertensi. Pengaruh asupan garam

terhadap hipertensi adalah melalui peningkatan volume plasma atau cairan tubuh dan
tekanan darah. Keadaan ini akan diikuti oleh peningkatan eksresi (pengeluaran)
kelebihan garam sehingga kembali pada kondisi keadaan system hemodinamik
(pendarahan) yang normal. Pada hipertensi primer (esensial) mekanisme tersebut
terganggu, disamping kemungkinan ada faktor lain yang berpengaruh.
Pada hipertensi esensial, mekanisme tersebut terganggu. Seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya, natrium dan klorida adalah ion utama cairan ekstraseluler.
Konsumsi natrium yang berlebih menyebabkan konsistensi natrium di dalam cairan
ekstraseluler meningkat. Untuk memperbaiki kembali, cairan intraseluler meningkat.
Meningkatnya cairan volume cairan ekstraseluler tersebut menyebabkan
meningkatnya volume darah, sehingga berdampak pada timbulnya hipertensi. Banyak
ditemukan didalam penyedap rasa yang mengandung MNG (Mono Natrium
Glutamat) seperti penyedap rasa, makanan yang sering dikonsumsi masyarakat yang
diawetkan dengan garam seperti ikan asin.
2.1.4.6 Obat-Obatan
Obat pencegah kehamilan, steroid, estrogen, dan obat anti infeksi dapat
meningkatkan tekanan darah. Beberapa jenis obat dapat menaikkan kadar insulin.
Dalam kadar tinggi, insulin dapat mengakibatkan tekanan darah meningkat.
Penggunanaan obat-obatan tersebut dalam jangka waktu yang panjang
mengakibatkan tekanan darah naik secara permanen yang merupakan ciri khas
penderita hipertensi.
 7

2.1.5 WOC HIPERTENSI

Kemungkinana penyebab obat-
obatan, asupan garam berlebih,
obesitas, genetic, sex, usia,
penyakit, gaya hidup

Peningkatan tekananan darah

↓

Penyumbatan pembuluh darah

Kerusakan vascular pembuluh darah

Gangguan sirkulasi

B1(breat) B2 (Blood) B3 (Barain) B4 (Blader) B5 (Bowel) B6 (Bone)

Vasodilator kapiler MK: Penurunan Resistensi pembuluh Perfusi jaringan Kurangnya aktivitas/
darah ke otak Mual muntah
alveoli curah jantung menurun olah raga
meningkat

Oedemruang kapiler Perubahan irama Risiko Risiko disfungsi Penurunan curah

alveoli MK:Nyeri kepala ketidakefektifan mobilitas GI jantung
jantung
perfui ginjal
MK : Perfusi MK:Risiko nutrisi
Fungsi ginjal Ketidakseimbangan
MK: Gangguan Peningkatan TD cerebral tidak efektif kurang dari dengan
menurun kebutuhan antara suplay O2
pertukaran gas kebutuhan
tubuh
Penyumbatan MK: Intoleransi
Produksi urin aktifitas
pembuluh darah
Menurun

MK: Nyeri dada MK : Retensi urine

 8

2.1.6 Manifestasi klinis

1. Sakit kepala atau nyeri di daerah kepala bagian belakang
2. Kelelahan
3. Mual muntah
4. Sesak nafas
5. Gelisah
6. Pandangan kabur
7. Mata berkunang-kunang
8. Mudah marah
9. Telinga berdengung
10. Sulit tidur
11. Epistaksis
12. Muka pucat
2.1.7 Komplikasi
1. Otak: Menyebabkan stroke dengan pecahnya pembuluh darah diotak dan
kelumpuhan.
2. Mata: Menyebabkan retinopati hipertensi atau perdarahan pada selaput
bening retina mata dan dapat menyebabkan kebutaan.
3. Jantung: Menyebabkan gagal jantung, serangan jantung, penyakit jantung
koroner.
4. Ginjal: Menyebabkan penyakit ginjal kronik dan gagal ginjal terminal.
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Somantri (2008), pemeriksaan penunjang untuk pasien hipertensi yaitu
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh.
2. Pemeriksaan retina.
3. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah dan glukosa
4. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan Non Farmakologis
a. Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
b. Aktivitas/ olah raga
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,
bersepeda atau berenang.
 9

2. Penatalaksanaan Farmakologis
Secara garis besar terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
a. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
b. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
c. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
d. Tidak menimbulkan intoleransi.
e. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
f. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat-obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
golongan diuretic seperti : firosemid, hct, spironolactone. Golongan betabloker
seperti bisoprolol. Golongan antagonis kalsium seperti amlodipine, nifedipine.
Golongan penghambat konversi rennin angiotensin seperti candesartan, ibesartan,
telmisartan.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Pengkajian primer
1. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah,
fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan
nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
dari leher.
2. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi :
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3. Circulation dan hemorrhage control
Hal yang harus diperhatikan dalam system sirkulasi meliputi frekuensi,
irama dan denyut nadi, tekanan darah,ekstremitas hangat/dingin,warna
kulit,ada/tidak edema.

4. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu GCS, tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
 10

5. Exposure dan Environment control

Dilakukan pemeriksaan fisik untuk memeriksa jejas.
2.2.1.2 Pengkajian sekunder
1. Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan, tinggi badan,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, anggota keluarga, agama. Riwayat
kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, paraplegia, ataksia, cara
berjalan tidak tegang.
3. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi), bradikardi/ takikardi.
4. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
5. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
6. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan
fungsi.
7. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,
kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman,
perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,
konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
8. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang
hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
9. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi
nafas berbunyi)
10. Interaksi sosial
 11

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang,
disartria

11. Pemeriksaan diagnostic

1) Jadwal rutin pemantauan tekanan darah
2) Rontgen foto
3) Pemeriksaan hematologi
4) Pemeriksaan urinalisa
5) Elektrokardiografi (EKG)
6) Pemeriksaan kimia darah
2.2.1.3 Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuankognitif dalam pengembangan daya
berfikir yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman dan
pengertian keperawatan (Nasrul Effendy : 1998 :23).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau bresiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Nursalam, 2001:35).
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan hipertensi adalah;
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya
keluhan nyeri pada dada, wajah meringis, gelisah sampai adanya perubahan
tingkat kesadaran, perubahan nadi,tensi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi ditandai
dengan dispnoe saat beraktivitas, takipnoe, ortopnea, adanya bunyi nafas
tambahan dan terjadi sianosis
3. Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan penurunan suplai darah
keperifer.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard,
perubahan irama dan frekuensi jantung, peubahan struktur ventrikel kiri ditandai
dengan takikardi, disritmia, perubahan tekanan darah, bunyi jantung ekstra (S3,
S4), nyeri dada, nadi perifer tak teraba, ekstremitas dingin.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan umum ditandai dengan
adanya ungkapan verbal tentang kelemahan, respon tensi terhadap aktivitas
abnormal, adanya perasaan tidak nyaman saat beraktivitas, dispnoe, adanya
tanda-tanda iskemik yang dapat dilihat dari hasil pemeriksaan EKG.
 12

2.2.3 Intervensi keperawatan

Tujuan dan kriteria
No Dx Intervensi Rasional
hasil
1 Dx 1 Setelah dilakukan 1. Pertahankan tirah baring 1. Meminimalkan stimulasi
tindakan keperawatan pada fase akut dan meningkatkan
diharapkan pasien 2. Lakukan tindakan relaksasi
mampu melaporkan distraksi dan relaksasi, 2. Tindakan untuk
adanya pengurangan ciptakan lingkungan yang menurunkan tekanan
rasa nyeri, pasien tenang vascular dan memblok
mampu 3. Minimalkan aktivitas respon simaptis efektif
mengungkapkan cara yang dapat meningkatkan untuk mrngurangi rasa
mengurangi rasa nyeri, nyeri seperti batuk sakit dan komplikasinya.
pasien mampu panjang,membungkuk 3. Aktivitas vasokotriksi akan
mengikuti terapi 4. Kolaborasi pemberian meningkatkan tekanan
farmakologi yang analgetik vascular jantung
diberikan untuk 4. Untuk menurunkan atau
mengurangi nyeri mengontrol nyeri dengan
mengontrol rangsangan
system syaraf simpatik.
2 Dx 2 Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Frekuensi napas biasanya
tindakan keperawatan pernapasan dan ekcpansi meningkat,dyspnea dan
diharapkan pasien dada terjadi peningkatan kerja
menunjukkan ventilasi 2. Tinggikan posisi kepala napas. Ekspansi dada yang
yang dan bantu dalam terbatas menunjukkan
adekuat/oksigenasi mengubah posisi adanya nyeri dada
dengan pemeriksaan 3. Bantu pasien mengatasi 2. Posisi kepala lebih tinggi
AGD ketakutan dalam bernapas memungkinkan ekspansi
4. Kolaborasi pemberian paru dan memudahkan
oksigen tambahan pernapasan
1. 5. Kolaborasi pemeriksaan 3. Perasaan takut bernapas
lab : AGD meningkatkan terjadinya
hipoksemia
4. Memaksimalkan bernapas
dan menurunkan kerja napas

3 Dx 3 Setelah dilakukan 1. Awasi perubahan mental 1. Perfusi cerebral langsung

tindakan perawatan secara continue seperti :
diharapkan perfusi cemas,bingung,letargi,pin
jaringan adekuat seperti gsan
akral hangat nadi 2. Dorong latihan aktif/pasip
perifer kuat, tanda vital 3. Pantau pernapasan
normal,orientasi pasien 4. Kaji fungsi
bagus ,rasa nyeri gastrointestinal dan
berkurang perkemihan
1. 5. Kolaborasi pemeriksaan
lab:BUN,creatinin,elektrol
it dan AGD
berkaitan dengan curah
jantung
2. Latihan aktif/pasif akan
menurunkan statis
vena,menurukan risiko
tromboflebitis.
3. Pompa jantung gagal akan
mencetus distress
respirasi.Dispnea yang
terjadi tiba-tiba
menunjukan adanya
tromboemboli paru
4. Untuk mengetahui dmpak
negative pada perfusi dan
fungsi organ tersebut
5. Digunakan sebagai
indicator perfusi/fungsi
organ
 13

Tujuan dan kriteria

No Dx Intervensi
hasil
4 Dx 4 Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi dan irama
tindakan perawatan jantung
diharapkan pasien 2. Catat bunyi jantung
menunjukkan tanda 3. kaji kulit terhadap pucat
vital dalam batas dan sianosis
normal,bebas dari gagal 4. Kaji perubahan pada
jantung sensori seperti :
letargi,bingung,cemas
5. Berikan istirahat dengan
lingkungan yang tenang,
bantu pasien menghindari
stress
6. Kolaborasi dalam
pemberian
nasalkanul/masker
7. Kolaborasi pemberian
vasodilator
Rasional
1. Biasanya terjadi tachikardi
sebagai kompensasi dari
penurunan kotraktilitas
ventrikel
2. Irama gallops umum
dihasilakn dari ventrikel
yang distensi
3. Pucat menunjukkan
pemurunan perfusi akibat
penurunan curah jantung
4. Untuk mengetahui adekuat
nya perfusi cerebral
terhadap penurunan curah
jantung
5. Stres menghasilakn
vasokontriksi yang
menyebabkan
meningkatnya tekanan
darah dan frekuensi kerja
jantung.
6. Untuk meningkatkan
kesediaan oksigen untuk
kebuthuhan miokard dan
jaringan serta melawan
efek hipoksia
7. Vasodilator untuk
meningkatkan curah
jantung.

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat
dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/pelaksanaan perencanaan ini
dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan,
gan
memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan
serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya. (Lynda Juall Capenito, 2008:28).
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. TS
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian/Jam : 05/10/ 2020 pukul 08.22WIB
No. Rm : 32.81.xx
Diagnosa Medis : Hipertensi stadium 2

3.2 Prioritas Triase

1. Prioritas triase : P2 (kuning)
2. Keluhan utama : Klien mengatakan „ sakit kepala berputar‟

3.3 Data primer

Airway : Jalan nafas klien bebas (tidak ada sumbatan)
Breathing : Pola nafas spontan, SPO2 98%, respirasi 22 x/m, bunyi nafas
vesikuler, nyeri bernapas tidak ada, napas dalam, irama teratur
Circulation : Irama nadi regular, nadi teraba kuat, CTR < 2 detik, akral teraba
hangat, turgor kulit baik, bunyi jantung S1-S2 tunggal, terdapat
hasil pemeriksaan EKG NSR ,warna kulit kemerahan,tekanan
darah 160/110 mmhg,nadi 96 x/m, suhu 36,2 oC.
Disability : Tingkat kesadaran compos mentis dengan nilai GCS 15 yaitu E:
(buka mata spontan), V: 5 (dapat berorientasi dengan baik), M: 6
(mengikuti perintah). Pupil isokor dengan reflek cahaya positif.
Exposure : Tidak ada jejas pada dada,perut,punggung dan extremitas, kulit
tidak bersisik

3.4 Pengkajian sekunder

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, sakit kepala berputar
skala nyeri 4 (sakit sedang), sakit bertambah berat bila duduk dan
buka mata, dan sakit terasa berkurang bila berbaring dan mata
dipejamkan, sakit kepala berlangsung kurang dari 30 menit, kaku
kuduk tidak ada.
Thorak/Jantung :Tidak ada terdapat fraktur, hasil pemeriksaan EKG NSR ,
bunyi jantung saat diauskultasi S1 S2 tunggal, irama regular, CTR
< 2 detik.

14
 15

Punggung : Tidak ada luka pada punggung, punggung simetris, tidak ada
fraktur, dll.
Abdomen : Terdapat nyeri ulu hati, bising usus normal, tidak ada peradangan,
mual, muntah 4x.
Genitourinary : tidak ada kelainan
Ekstermitas Atas dan Bawah :
Ektermitas atas bawah normal, tidak ada fraktur, skala kekuatan otot atas 5/5 dan
kekuatan otot bawah 5/5.tidak ada kelemahan/kelumpuhan separuh badan.

3.5 Pengkajian Nyeri

Pada saat dikaji klien ada mengeluh sakit kepala
1. P : sakit kepala bertambah saat duduk dan mata terbuka
2. Q : sakit kepala berputar
3. R : sakit kepala berkurang saat baring dan mata dipejamkan
4. S : skala nyeri 4 (Sedang)
5. T : Nyeri terasa selama kurang dari 30 menit

3.6 Riwayat Penyakit.

1. Riwayat Penyakit Sekarang ;
Pasien rujukan dari RS betang pambelum diantar oleh keluarga, sampai ke
ruang IGD jam 08.22 WIB dengan keluhan sakit kepala ,ulu hati terasa
nyeri,mual, muntah 4x tadi malam. Klien langsung dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda vital yaitu tekanan darah 160/110 mmHg, nadi 96 x/m, respirasi
22 x/m, suhu 36.2 oC, SPO2 98%. Saat di IGD klien langsung dilakukan
pemeriksaan EKG hasil NSR, dipasang stopper ditangan kiri dan diberikan
terapi obat injeksi furosemide 20mg,injeksi mecobalamin 500mg, injeksi
ranitidine 50 mg,injeksi ondansetron 4mg, candesartan 8mg oral. Keadaan
umum klien tampak lemah,klien tampak gelisah, klien tampak meringis,
dan klien berbaring dengan posisi semi fowler, akral teraba hangat.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien menderita sakit Hipertensi sudah sekitar 2 tahun
 16

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga klien yang menderita penyakit hipertensi adalah ibu kandung
klien.

3.7 Data Penunjang

Tabel Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 05 Oktober 2020
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 12,49 x 10^3/uL 4,00 - 10,00
HCT 25,3% 37,0 – 48,0
HGB 9,5 g/dL 10,5 - 18,0
PLT 198 x 10^3/uL 150 - 400
Glukosa -Sewaktu 107 mg/dl <200
Ureum 372 mg/dl 21 - 53
Creatinin 26,36 mg/dl 0,7 – 1, 5
HbsAg (-) / Negatif (-) / Negatif
Anti HCV negative negative
Rapid tes non reakatif non reaktif
IG G (-) non reaktif
(-) non reaktif
IG M

3.8 Terapi Medis

1. Injeksi furosemide 2x20 mg
2. Injeksi mecobalamine 2x 500mg
3. Injeksi Ranitidine 2x 50 mg
4. Injeksi ondansetron 3x 4 mg
PO : Amlodipine 0-0-10mg
Candesartan 8mg-0-0
Calsium lactate 500mg 0-1-0
Folaxin 400mg 0-1-0

Palangka Raya, 05 Oktober 2020

Mahasiswa

(Are asie)
 17

3.9 Analisa Data

No Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi Masalah

1. DS : Klien mengatakan sakit kepala , Hipertensi Nyeri Akut
skala nyeri 4 ↓
DO: Penyumbatan
- Klien tampak meringis pembuluh darah
menahan sakit, gelisah
P = Sakit kepala bertambah saat ↓
duduk dan buka mata Gangguan sirkulasi
Q =Sakit kepala berputar ↓
R = Nyeri berkurang saat tutup mata Resistensi pembuluh
dan tiduran darah keotak
S = Skala nyeri 4 (Sedang) meningkat
T = Nyeri terasa kurang 30 menit. ↓
- Klien tampak lemah nyeri kepala
- Klien tampak gelisah
- Klien terbaring dengan posisi
semi fowler
- TTV :
TD : 160/110 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 22 x/menit

2. DS : Klien mengatakan sakit kepala. Hipertensi Risiko Perfusi

DO : ↓ jaringan cerebral tidak
- Klien tampak meringis Penyumbatan efektif
- Klien tampak gelisah, mual, muntah
pembuluh darah
4x
-Tidak ada kelemahan anggota gerak ↓
-kaku kuduk tidak ada Gangguan sirkulasi
-pupil isokor ↓
- Kesadaran GCS 15 ( E4V5M6) Resistensi pembuluh
- TTV : darah ke otak
TD : 160/110 mmHg meningkat
N : 96 x/menit RR : 22 ↓
x/menit Risiko perfusi
jaringan otak tidak
efektif
3.10 Prioritas Masalah
1. Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
(D.0017)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis( peningkatan
resistensi pembuluh darah otak) (D.0077)

3.11 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi
2 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi lokasi, skala,
berhubungan keperawatan 1 x 2 jam karakteristik, durasi,
dengan agen diharapkan diharapkan frekuensi, penyebab nyeri
pencidera fisiologis nyeri akut dapat diatasi 2. Ajarkan terapi
(peningkatan dengan Kriteria Hasil : relaksasi dengan
resistensi pembuluh 1. Skala nyeri menurun
darah otak) 2. TTV dalam batas Latihan nafas dalam
normal 3. Gunakan metode
distraksi
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

1.Risiko perfusi jaringan Setelah diberikan 1. Monitor tingkat kesadaran

cerebral tidak efektif asuhan keperawatan 1 2. Observasi TTV tiap jam
berhubungan dengan x 2 3. Monitor keterlambatan atau
hipertensi jam diharapkan ketidakseimbangan respon
diharapkan perfusi pupil.
4. Monitor tingkat kesadaran
jaringan cerebral efektif (GCS)
dengan Kriteria Hasil : 5. Kolaborasi dalam
1. TTV dalam batas pemberian obat
normal antihipertensi
2. Kesadaran compos 6. Kolaborasi dalam
mentis pemberian oksigen
tambahan
2.12 Implementasi dan Evaluasi
Tanda
Hari/Tanggal Tangan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
/ Jam dan Nama
Perawat
Diagnosa 2 1. Mengkaji kembali Jam 09.30 WIB
Tanggal 5 skala nyeri. S : Klien mengatakan masih
oktober 2020 sakit kepala, scala nyeri 3
- Menanyakan
jam 08.30 O:- Klien masih tampak
WIB dengan klien
meringis dan gelisah,
dengan dahi mengkerut.
menggunakan - TTV :
jari tangan tensi 155/100 , Are asie
untuk mengukur nadi 94x/menit, respirasi
skala nyeri. 20x/menit
2. Mengajarkan A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di
metode relaksasi
ruang rawat inap :
napas dalam - Kaji ulang scala nyeri
- Gunakan metode
distraksi dan relaksasi
- Ciptakan lingkungan
yang tenang.

Diagnosa 1 1. Memasang O2 Jam 09.25 WIB

Tanggal 05- kanul 3lpm S : Klien mengatakan masih
10-2020 jam 2. Memonitor sakit kepala
08.25WIB tingkat kesadaran O :
3. Mengobservasi ttv - Klien tampak meringis,
4. Memberikan obat - Klien tampak gelisah
oral candesartan 8 - Terpasang O2 kanul
mg. 3lpm
- -.Kesadaran Compos Are asie
mentis (E4V5M6)
- TTV : tensi 155/100
nadi 94x/menit,
respirasi 20x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi di
ruang rawat inap :
- pasang O2 kanul
3lpm
- observasi ttv
- - Beri obat
antihipertensi sesuai
aturan
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pelaksanaan asuhan keperawatan gawat darurat mengacu pada konsep dan teori
yang sudah ada dan teruji. Dalam bab ini penulis mencoba membahas antara konsep
dan kasus yang ada, faktor penghambat dan faktor pendukung dalam pelaksanaan
proses asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada tanggal 05 Oktober 2020
pada Ny.T S dengan Diagnosa Hipertensi stadium II Di IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.

4.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal pada proses asuhan keperawatan dimana
pengkajian mencakup data-data pasien sehingga dapat mengidentifikasi, menganalisa
masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Doenges, 2007:165).
Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 5 Oktober 2020 di Ruang IGD
terhadap Ny. TS, penyusun memperoleh data yaitu, klien mengeluh sakit kepala
berputar, mual ,muntah 4x . Pada data primer yang didapat pada saat pengkajian yaitu
tidak ada sumbatan pada jalan nafas, pola nafas spontan, bunyi nafas vesikuler, SPO2
98%, respirasi rate 22x/menit, pada sirkulasi irama nadi regular, kuat, CT < 2 detik,
akral teraba hangat, turgor kulit baik, warna kulit kemerahan, tidak ada edema, bunyi
jantung S1-S2 tunggal, TD 160/110 mmHg, nadi 96x/mnt, suhu 36,2˚C
Menurut penyusun, jika dibandingkan antara teori dan kasus pengkajian terdapat
kesamaan karena apa yang dikaji oleh penyusun memang nampak jelas tergambar di
klien. Faktor pendukung dalam pelaksanaan pengkajian adalah data dari catatan yang
menunjang dalam pengkajian, sudah tersedianya format pengkajian dari institusi
pendidikan, sikap terbuka dari klien dan keluarga dalam memberikan data-data yang
dibutuhkan pada saat pengkajian. Hal lain yang juga mendukung adanya data-data
dari tim medis yang menunjang dalam pengkajian, seperti: status klien, catatan
keperawatan dan hasil pemeriksaan laboratorium. Sedangkan faktor penghambatnya
yaitu kurangnya pengetahuan penyusun dalam mengkaji data-data klien. Penyusun
juga menyadari kurangnya melatih diri dalam menggali masalah klien.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penelitian klinis tentang respon individu dan
keluarga terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial (Dongoes 2008).
Sedangkan menurut Hidayat (2010) Diagnosa keperawatan merupakan keputusan
klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah

20
 21

kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan
ini dapat memberikan dasar pemilihan intervensi untuk menjadi tanggung gugat
perawatan.
Terdapat beberapa diagnosa keperawatan yang lazim terdapat pada kasus
Hipertensi yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan ischemic jaringan, gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan tidak adekuatnya ventilasi, gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan suplai darah , penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard dan intoleransi aktivitas
berhubungan dengan ketidaksesuai antara suplai dengan kebutuhan O2.
Pada kasus nyata ditemukan 2 diagnosa keperawatan pada Ny. TS yaitu nyeri
akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dan risiko perfusi jaringan
cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi.
Menurut penyusun, terdapat kesesuaian antara diagnosa teori dan diagnosa kasus
pada Ny. TS

4.3 Perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan diartikan sebagai suatu dokumentasi dalam
memprioritaskan diagnosa keperawatan, menyelesaikan masalah, tujuan, dan
intervensi rencana keperawatan pada pasien.
Pada kasus Ny. TS,. Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen
pencidera fisiologis intervensinya adalah kaji ulang scala nyeri (PQRST), gunakan
metode distraksi dan relaksasi, kolaborasi dalam pemberian obat analgetik. , Pada
diagnose Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan hipertensi
intervensinya adalah observasi ttv tiap jam, berikan O2 tambahan, kolaborasi dalam
pemberian obat antihipertensi. Perencanaan tindakan telah disusun menurut prioritas
masalah yang adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan
pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang
diharapkan (PPNI, 2018).
Perencanaan yang dilakukan sesuai dengan prioritas masalah utama pada Ny. TS
dimana Perencanaan tersebut disusun berdasarkan teori dan berkoordinasi dengan
perawat pembimbing berdasarkan masalah yang ditemukan pada klien dan buku SIKI
yang menjadi dasar bagi penyusun untuk membuat intervensi.
Faktor pendukung dalam menentukan perencanaan keperawatan adalah klien dan
keluarga yang dapat bekerjasama dengan perawat, serta adanya kesempatan bagi
penulis untuk melakukan tindakan yang diberikan oleh pihak rumah sakit.
 22

4.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012). Tahap awal tindakan
keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam
tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan – kegiatan : review tindakan
keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan,menganalisa pengetahuan
dan keterampilan keperawatan yang diperlukan, mengetahui komplikasi dari tindakan
keperawatan yang mungkin timbul,menentukan dan mempersiapkan peralatan yang
diperlukan, mempersiapkan lingkungan yang konduktif sesuai dengan yang akan
dilaksanankan mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial
tindakan. Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping (Nursalam, 2009: 127). Dalam
pelaksanaan keperawatan pada pasien Ny. TS secara umum telah dilakukan sesuai
dengan teori dan keadaan klien. Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan oleh
perawat selama kurun waktu 2 jam, dan pelaksanaan keperawatan sudah sebagian
dilakukan.
Pada kasus Ny. TS pelaksanaan yang dilakukan Pada diagnose nyeri akut
berhubungan dengan agen pencidera fisiolologis adalah mengkaji ulang scala nyeri,
mengajarkan teknik relaksasi napas dalam. Pada diagnose risiko perfusi jaringan
cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi adalah memasang O2 kanul
3lpm,mengobservasi ttv, memberikan obat oral candesartan 8 mg.
Teori yang ada dan fakta yang terjadi di lapangan terdapat persamaan, yaitu
beberapa tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang telah disusun dan
rencana dapat dilakukan. Hal ini disebabkan adanya penyesuaian antara rencana yang
disusun dan tindakan keperawatan dengan keadaan klien, faktor pendukung dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan adalah kebijakan atau peraturan yang ada di
rumah sakit memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk melakukan tindakan
keperawatan, dan adanya kerja sama antara perawat dengan klien dan keluarga dalam
melaksanakan tindakan keperawatan.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Tujuannya adalah untuk melihat apakah tindakan yang dilakukan telah
berhasil sesuai dengan tujuan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan dalam
mengakhiri rencana tindakan keperawata, memodifikasi rencana tindakan
 23

keperawatan (belum tercapainya tujuan), meneruskan rencana tindakan keperawatan (

memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan). Proses evaluasi terdiri
dari 2 tahap yaitu tahap mengukur pencapaian tujuan klien yang terdiri dari
komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi tubuh dan gejala.
Sedangkan tahap kedua adalah tahap penentuan keputusan pada tahap evaluasi.
Dari 2 diagnosa keperawatan yang ada semuanya belum mencapai hasil sesuai
yang diharapakan, hal ini dikarenakan terbatasnya waktu dalam pelayanan di IGD
sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan semua rencana tindakan. Untuk
mendapatkan hasil sesuai dengan yang diharapkan maka segala apa yang sudah
direncanakan akan diimplementasikan diruang perawatan/ruang rawat inap.
Faktor penunjang dalam melakukan evaluasi adalah klien dan keluarga dapat
bekerjasama, serta adanya kerjasama dengan tim kesehatan lainnya. Tidak ada faktor
penghambat dalam evaluasi.
 BAB 5
PENUTUP

6.1 Kesimpulan
Pengkajian yang dilakukan pada Ny.TS difokuskan pada asuhan keperawatan
klien dengan Hipertensi, tetapi tetap mencakup aspek holistik yaitu meliputi seluruh
aspek biopsikososial spiritual klien. Data yang dikumpulkan saat pengkajian
merupakan dasar penetapan diagnosa keperawatan. Pengkajian dilakukan dengan
teknik wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung pada klien, juga melalui
catatan keperawatan mengenai status klien dan pemeriksaan penunjang laboratorium.
Proses pengkajian dilakukan sesuai teori dan data yang didapat mempunyai
kesesuaian dengan tinjauan pustaka tentang Hipertensi. Pada hasil pengkajian
ditemukan adanya data-data seperti adanya sesak ringan dengan RR 22x/menit,
warna kulit kemerahan, , sakit kepala berputar, nyeri ulu hati,mual, muntah 4x, tensi
160/110 mmhg.
Diagnosa keperawatan yang diangkat pada Ny.TS dibuat berdasarkan analisa
data fokus yang didapat pada klien dan disusun berdasarkan kebutuhan dasar
manusia menuntut hirarki Maslow dan prioritas masalah yang mengancam kehidupan
klien. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. TS yaitu sebagai berikut:
1.Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi,
ditandai dengan klien mengatakan sakit kepala,mual, muntah 4x, klien tampak
meringis,tensi 160/110 mmhg, nadi 96 x/menit, RR 22 x/menit.
2.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis ditandai dengan klien
mengeluh sakit kepala berputar, scala nyeri 4, klien tampak meringis.gelisah, nadi
94x/menit,nadi 22x/menit.
Perencanaan dibuat berdasarkan prioritas masalah dengan memperhatikan teori
yang ada dan tujuan yang ingin dicapai. Perencanaan yang dibuat disusun sesuai
dengan diagnosa yang muncul pada Ny. TS dengan diagnose prioritas yaitu nyeri
akut sebagai diagnose pertama karena bersifat membahayakan klien.
Tindakan keperawatan pada pasien Ny.TS pada dasarnya mengikuti perencanaan
yang telah dibuat dalam intervensi keperawatan yang disesuaikan dengan kondisi
klien. Pelaksanaan tindakan keperawatan melibatkan semua pihak yaitu klien,
keluarga dan semua pemberi pelayanan kesehatan agar dapat terselenggara suatu
pemberian asuhan keperawatan yang komprehensif.
Evaluasi tindakan dilakukan berdasarkan tujuan dan kriteria hasil. Dari 2
diagnosa keperawatan yang diangkat didapatkan hasil evaluasi, belum ada masalah
yang teratasi. Hal ini dibuktikan dengan belum ada peningkatan kesehatan pada klien

24
 25

dari sebelumnya sehingga intervensi masih dilanjutkan di ruangan perawatan dan

dipertahankan sampai tujuan dan kriteria hasil tercapai.

6.2 Saran
6.2.1 Bagi Profesi Keperawatan
Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam penanganan kasus
hipertensi sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
6.2.2 Bagi Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Asuhan keperawatan diharapkan mampu mengikuti dan menyesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang ada.
6.2.3 Bagi Institusi Pendidikan
Pendidikan hendaknya dapat menyediakan referensi yang memadai dan terbaru
bagi mahasiswa sebagai sumber pembelajaran terhadap asuhan keperawatan yang
akan diberikan pada pasien di lahan praktek.
6.2.4 Bagi Mahasiswa
Hendaknya mahasiswa terus mengembangkan dan meningkatkan ilmu
pengetahuan melalui literatur kepustakaan dan media informasi lainnya tentang ilmu
keperawatan dan asuhan keperawatan yang sesuai dengan standar.
6.2.5 Bagi Pasien
Bagi klien diharapakan dapat lebih memahami bagaimana penyakit Hipertensi
dan bagaimana tanda dan gejala yang muncul serta bagaimana cara pencegahannya.
Diharapkan klien untuk lebih menjaga kesehatan serta mendapatkan pengetahuan
yang bertambah mengenai penyakit hipertensi.
 DAFTAR PUSTAKA

Agarwal, R., and Light, R.P. 2010. Intradialytic Hypertension is a Marker of Volume Excess.
Nephrol Dial Transplant, 25(10): 3355–61.

Alligood, MR.2014. Nursing Theory And Their Work. St.Louis.Missouri: Elsavier Mosby
Andayani & Khairunisa.

Brunner dan Suddarth. 2011. Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2013. Buku Saku Patofisiologi (diterjemahkan oleh Nkhe Budhi
subekti). Jakarta : EGC
Doengoes, M.E. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Irwin M, Arthur ZE, Klauss WK, Frank A, Lowell AG, Stephen K (eds). Fitzpatrick
dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill Professional;
2013.p.476-42.

Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilso. . 2014 Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.

PPNI (2016) SDKI.Definisi dan indicator diagnostic.Edisi 1.,Jakarta : DPP PPNI

PPNI (2018) SIKI.Definisi dan Tindakan keperawatan, Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018) SLKI. Definisi dan kriteria hasil keperawatan, Edisi 1.Jakarta : DPP PPNI

Riskesdas. 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian

 SATUAN ACARA PENYULUHAN ( S A P )

MANAJEMEN NYERI

Di susun Oleh :

Are asie
2019.NS.B.07.002

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
MANAJEMEN NYERI

Pokok bahasan : Manajemen Nyeri

Penyuluh : Are asie
Sasaran : Klien dan Keluarga
Tanggal : , Oktober 2020
Waktu : jam 10.00 WIB
Tempat : Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus

A. Tujuan Instruksional
1. Tujuan Instruksional Umum (TIU)
Setelah mendapatkan penyuluhan selama 1x15 menit, pasien dan keluarga
memahami dan mampu menjelaskan tentang Manajemen Nyeri

2. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)

Setelah mendapatkan penyuluhan, peserta mampu :
a. Menyebutkan pengertian Nyeri
b. Menyebutkan penyebab Nyeri
c. Menyebutkan tujuan Manajemen Nyeri
d. Menyebutkan klasifikasi nyeri
e. Menyebutkan cara-cara sederhana mengatasi nyeri
f. Mendemontrasikan cara-cara mengatasi nyeri

B. Metode dan Media

1. Ceramah dan Tanya jawab
2. Leaflet
 C. Kegiatan
Langkah –
No Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Sasaran
langkah
1 Pendahuluan 3 menit  Memberi salam dan  Menjawab salam
memperkenalkan diri
 Menjelaskan maksud dan  Mendengarkan
tujuan penyuluhan
 Menyebutkan materi yang  Menjawab
akan diberikan pertanyaan
2 Penyajian 6 menit Menjelaskan materi
penyuluhan mengenai :  Mendengarkan
 Pengertian nyeri dengan seksama
 Penyebab nyeri
 Tujuan manajemen nyeri
 Klasifikasi nyeri  Mengajukan
 Cara-cara sederhana pertanyaan
mengatasi nyeri
3 Evaluasi 4 menit  Memberikan pertanyaan  Menjawab
akhir sebagai evaluasi  Mendemonstrasikan
4 Penutup 2 menit  menyimpulkan bersama-  mendengarkan
sama hasil kegiatan
penyuluhan
 menutup penyuluhan dan  menjawab salam
mengucapkan salam

D. Materi
1. Pengertian
Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan yang terjadi bila kita mengalami
cedera atau kerusakan pada tubuh kita. Nyeri dapat terasa sakit, panas, gemetar,
kesemutan seperti terbakar, tertusuk, atau ditikam.
2. Penyebab Nyeri
 Adanya jaringan tubuh yang rusak. Contoh : Patah tulang, luka, pusing atau sakit
gigi.
3. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri Akut
Biasanya muncul tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cidera spesifik.
Nyeri ini terjadi kurang dari 6 bulan bahkan bisa kurang dari 1 bulan.
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronis didefinisikan sebagai nyeri yang menetap melebihi rentang
waktu suatu proses akut atau melebihi kurun waktu normal tercapainya suatu
penyembuhan; periodenya dapat bervariasi dari 1 hingga 6 bulan.
4. Tujuan manajemen nyeri
a. Mengurangi rasa nyeri
b. Merelaksasikan ketegangan otot
c. Mengalihkan perhatian agar nyeri tidak terasa atau hilang
d. Mengurangi kecemasan
5. Cara sederhana mengatasi nyeri
a. Distraksi (Pengalihan pada hal-hal lain sehingga lupa terhadap nyeri yang
sedang dirasakan)
Contoh :
1) Membayangkan hal-hal yang indah
2) Membaca buku, Koran sesuai yang di sukai
3) Mendengarkan musik, radio, dan lain-lain
b. Relaksasi
Tiga hal penting dalam relaksasi adalah :
1) Posisi yang tepat
2) Pikiran tenang
3) Lingkungan tenang
Teknik relaksasi:
1) Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban fisik. Posisi dapat duduk atau
jika tidak mampu dapat berbaring ditempat tidur.

2) Intruksikan klien untuk menarik napas dalam melalui hidung sehingga

rongga paru terisi oleh udara melalui hitungan 1,2,3,4 kemudian ditahan
sekitar 3-5 detik
 3) Intrusksikan klien menghembuskan napas melalui mulut secara perlahan,
hitung sampai tiga.

4) Intruksikan klien untuk berkonsentrasi supaya rasa cemas yang dirasakan

bisa berkurang, bias dengan memejamkan mata.

5) Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga kecemasan pasien

berkurang.

6) Ulangi sampai 10x, dengan diselingi istirahat singkat setiap 5x.

7) Lakukan maximal 5-10 menit.

c. Stimulasi Kulit
Strategi penghilang nyeri tanpa obat yang sederhana, yaitu dengan
menggosok kulit. Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum,
sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase dapat membuat pasien
lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
E. Evaluasi
1. Sebutkan pengertian nyeri
2. Sebutkan penyebab nyeri
3. Sebutkan klasifikasi nyeri
4. Sebutkan tujuan manajemen nyeri
5. Sebutkan cara sederhana mengatasi nyeri
6. Mendemonstrasikan cara-cara mengatasi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Helwiyah Ropi, SKP., MCPN, Kebutuhan Rasa Nyaman Nyeri. Akses pada tanggal 8
Oktober 2013
Istichomah, 2012. Pengaruh Teknik Pemberian Kompres Terhadap Perubahan Skala
Nyeri Pada Klien Kontusio di RSUD Sleman. Akses pada tanggal 8
Oktober 2013
Priharjo, 2013. Tahap Pelaksanaan Teknik Relaksasi Napas Dalam.