KOP DINAS MASING-MASING

Contoh DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK *) :
PEMBUATAN DAFTAR GAJI :
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP *) :
3. Tempat/Tanggal lahir :
4. Pangkat/ Golongan/ Ruangan :
5. Jabatan :
6. SK dari Tanggal/Nomor :

6. Terhitung mulai *) :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap :

10. Jenis Kepegawaian :

11. Status Kepegawaian :
12. Digaji menurut PP.(sesuaikan dgn PP baru) dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *) :

- Gaji Pokok :
- Terhitung Mulai Berlaku :
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Tanggungan Keluarga :
16. Masa Kerja Golongan :
17. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan
pegawai secara langsung tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK pengangkatan pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang).
*) 4. Surat keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang
sedang berjalan.
**) dpb I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II.
dpk I/II dipekerjakan dpk = Diperkerjakan.
dpb = diperbantukan dpk= dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu.