TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Waktu : 2 April 2002

Tempat : Ruang Bedah D Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Ramlan Siswandi

Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SR
Alamat : Tambak Segaran Wetan Gang Buntu No.
32 Surabaya.
Tanggal MRS : 1 April 2002 jam 10.30 WIB.
Cara Masuk : Lewat Poliklinik RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
Diagnosa Medis : Benigne Prostat Hyperplasia Grade II
Alasan Dirawat : Akan dioperasi/tidak dapat buang air kecil
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil
Upaya yang telah dilakukan : Tanggal 18 Maret Dibawa ke IRD Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo
Surabaya
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Dipasang Dower Kateter

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Sekarang

Karena tidak dapat buang air kecil kemudian dipasang Dower Catheter
Tanggal 18 Maret 2002 (dua minggu sebelum MRS) sampai sekarang
menunggu rencana operasi tanggal 8 April 2002.

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Dahulu pernah menderita asthma bronchiale, serangan terakhir + 1
tahun yang lalu. Sejak + 1 tahun yang lalu keluar benjolan di lipatan
paha kanan dan kiri. Sebelah kanan lebih besar, terutama bila mengejan,
tetapi masih bisa keluar-masuk. Tanggal 18 Maret 2002 (dua minggu
sebelum MRS) Klien datang ke IRD dengan keluhan tidak bisa buang
air kecil, kemudian di sana dipasang Dower Catheter sampai sekarang.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami
penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup
bersih

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai  Lensa kontak
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum baik

2) Tanda-tanda vital
Suhu : 36,8 0C
Nadi : 120 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah : 140/80 mmHg.
Respirasi : 20 x/menit

3) Body Systems
(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)
Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping
hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi,
hasil thorax foto KP dengan curiga multipel bulla paru kanan serta
efusi pleura kanan/minimal

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 120 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 140/80 mmHg,
Suhu 36,8 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra
sistole/murmur tidak ada
Hasil ECG : RBBB  tapi tidak perlu terapi

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Orientasi baik (5)
Motorik : Menurut perintah (6)
Compos Mentis : Pasien sadar baik

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Terpasang polly kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine
kuning pekat, kateter tidak terawat, Kateter belum diganti sejak 14
hari yang lalu,
Genital Hygiene cukup bersih.
Hasil BOF :Tak tampak batu radiopague sepanjang tractus
urinarius

(5) Perkemihan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun
diare, klien buang air besar 1 X/hari

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus
Hasil BOF : Spondilitis lumbalis dan skoliosis ringan vertebra
lumbalis.

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Klien jarang menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan, kecuali
bila sangat terpaksa Klien terbiasa meminum jamu-jamuan dan
obat-obat tradisional.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Klien dirumah biasa makan 3 X/hari dengan lauk yang
cukup.Klien tidak alergi makanan tertentu. Saat ini klien selalu
 menghabiskan porsi makanan yang diberikan dan minum air putih
sekitar 2 – 3 liter perhari.

(3) Pola Eliminasi

Klien buang air besar 1 X/hari.
Klien buang air kecil saat ini dengan menggunakan polly kateter,
Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning pekat.

(4) Pola Aktivitas dan latihan

Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya
beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana operasi.

(5) Pola tidur.dan Istirahat

Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari.
Klien tampak terganggu dengan kondisi ruang perawatan yang
ramai.

(6) Pola Kognitif dan Persepual

Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak
mengalami disorientasi.

(7) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang
sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.

(8) Pola Hubungan dan Peran

Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di
sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab.

(9) Pola Reproduksi Seksual

Selama terpasang Dower Cateter Klien tidak dapat melakukan
hubungan seksual seperti biasanya.

(10) Pola Penanggulangan Stress

Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan operasi. karena
kurangnya pengetahuan tentang Type pembedahan dan Jenis
anesthesi.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Terpasangnya kateter memerlukan adaptasi klien dalam
menjalankan ibadahnya.

(12) Personal Higiene

Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan
cuci rambut 1 X/minggu.

(13) Ketergantungan
Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung
alkohol.

Aspek Psikologis
Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit
stress menghadapi tindakan operasi.
 Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar
tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus
dengan dunia luar, kehilangan pencari nafkah (bagi keluarganya), biaya
mahal.

Aspek Spiritual
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama
dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5
waktu sehari dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan
oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh
masyarakat setempat.
Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya

4. DIAGNOSTIC TEST
Laboratoriun
Hb : 15,3 mg/dl (13,4 mg/dl)
Leukosit : 12.000
BSN : 98 mg/dl ( 140 mg/dl)
2 jam pp : 200
BUN : 21 mg/dl (10 – 20)
Serum Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6 – 1,3)
Kalium : 4 mmol/l (3,5 – 5,2 mmol/l)
Natrium : 140 mmol/l (135 – 146 mmol/l)
Albumin : 3,4 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
SGOT : 21 U/L
SGPT : 12 U/L
Bilirubin Direk : 0,14
Bilirubin Total : 0,32

5. ANALISA DAN SINTESA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S : Klien mengatakan sedikit stress rencana Kecemasan
menghadapi tindakan operasi pembedahan
Klien mengatakan kurang tidur baik pada dan
waktu siang maupun malam hari. kehilangan
Klien tampak terganggu tegang dan gelisah status
dengan kondisi ruang perawatan yang kesehatan.
ramai
O : Tensi 140/80 mmHg
Nadi = 120 X/mt.

S : Pasien menyatakan belum memahami kurangnya Kurangnya

tentang sifat penyakit, pemeriksaan informasi pengetahuan tentang
diagnostik dan tujuan tindakan yang yang akurat sifat penyakit,
diprogramkan. pada klien pemeriksaan
O : Pasien bertanya-tanya tentang sifat diagnostik dan
penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
tujuan tindakan yang diprogramkan. diprogramkan.
S : Klien mengatakan sudah dua minggu pemasangan Resiko tinggi
dipasang Dower Kateter Dower terhadap Infeksi
O : Terdapat Kateter yang tersambung dengan Cateter yang Saluran Kencing.
urinebag. lama.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan Prioritas
1. Kecemasan berhubungan dengan rencana pembedahan dan kehilangan status
kesehatan ditandai dengan
S : Klien mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan operasi
Klien mengatakan kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari.
Klien tampak terganggu tegang dan gelisah dengan kondisi ruang perawatan
yang ramai
O : Tensi 140/80 mmHg
Nadi = 120 X/mt.

2. Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan

tujuan tindakan yang diprogramkan berhubungan dengan kurangnya informasi
yang akurat pada klien ditandai dengan
S : Pasien menyatakan belum memahami tentang sifat penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
O : Pasien bertanya-tanya tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan
tujuan tindakan yang diprogramkan.

3. Resiko tinggi terhadap Infeksi Saluran Kencing.berhubungan dengan

pemasangan Dower Cateter yang lama ditandai dengan :
S : Klien mengatakan sudah dua minggu dipasang Dower Kateter.
O : Terdapat Kateter yang tersambung dengan urinebag.
III. PERENCANAAN TINDAKAN PERAWATAN

DIAGNOSA NAMA
TUJUAN DAN HASIL
TGL. KEPERAWATAN/DATA RENCANA TINDAKAN RASIONAL PERAWAT /
YANG DIHARAPKAN
PENUNJANG MAHASISWA
2 April Kecemasan berhubungan Tujuan : - Berikan dorongan terhadap tiap-tiap - Untuk mengurangi rasa cemas
2002 dengan rencana Rasa cemas dapat proses kehilangan status kesehatan yang
pembedahan dan diatasi/berkurang. timbul.
kehilangan status Kriteria : - Berikan privacy dan lingkungan yang - privacy dan lingkungan yang nyaman
kesehatan. - Pasien dapat nyaman. dapat mengurangi rasa cemas.
Data Penunjang : menyatakan - Batasi staf perawat/petugas kesehatan - Untuk dapat lebih memberikan
- Klien mengatakan kecemasan yang yang menangani pasien. ketenangan.
sedikit stress dirasakan. - Observasi bahasa non verbal dan bahasa - Untuk mendeteksi dini terhadap
menghadapi tindakan - Pasien dapat verbal dari gejala-gejala kecemasan. masalah
operasi. Klien beristirahat dengan - Temani pasien bila gejala-gejala - Untuk mengurangi rasa cemas
mengatakan kurang tenang. kecemasan timbul.
tidur baik pada waktu - Tensi dan Nadi dalam - Berikan kesempatan bagi pasien untuk - Kemampuan pemecahan masalah pasien
siang maupun malam batas normal. mengekspresikan perasaannya . meningkat bila lingkungan nyaman dan
hari. Klien tampak - Ekspresi wajah mendukung diberikan.
terganggu tegang dan ceria/rileks. - Hindari konfrontasi dengan pasien. - Untuk mengurangi ketegangan pasien
gelisah dengan - Berikan informasi tentang program - Informasi yang diberikan dapat
kondisi ruang pengobatan dan hal-hal lain yang membantu mengurangi
perawatan yang ramai mencemaskan pasien. kecemasan/ansietas
- Tensi 140/80 mmHg - Lakukan intervensi keperawatan dengan - Untuk menghindari kemungkinan yang
- Nadi = 120 X/mt hati-hati dan lakukan komunikasi tidak diinginkan
terapeutik.
- Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan - Untuk mengurangi ketegangan dan
yang diprogramkan. kecemasan pasien
- Berikan dorongan pada pasien bila - Untuk mengurangi ketergantungan

7
 sudah dapat merawat diri sendiri untuk pasien
meningkatkan harga dirinya sesuai
dengan kondisi penyakit.
- Hargai setiap pendapat dan keputusan - Untuk meningkatkan harga diri pasien.
pasien. S u b h a n

3 April Kurangnya pengetahuan Tujuan : - Kaji tingkat pengetahuan pasien dan - Pengetahuan membantu
2002 tentang sifat penyakit, Pengetahuan pasien keluarga tentang sifat penyakit, mengembangkan kepatuhan pasien dan
pemeriksaan diagnostik tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan keluarga terhadap rencana terapeutik
dan tujuan tindakan yang pemeriksaan diagnostik tindakan yang diprogramkan.
diprogramkan dan tujuan tindakan yang - Berikan penjelasan tentang sifat - Untuk menambah pengetahuan pasien
berhubungan dengan diprogramkan meningkat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan
kurangnya informasi yang Kriteria tujuan tindakan yang diprogramkan.
akurat pada klien. - Pasien dapat - Berikan kesempatan pasien dan - Meningkatkan kemampuan pasien untuk
Data Penunjang : menjelaskan kembali keluarga untuk mengekspresikan memecahkan masalah
- Pasien menyatakan tentang sifat penyakit, perasaannya dan mengajukan
belum memahami tujuan tindakan yang pertanyaan terhadap hal-hal yang belum
tentang sifat penyakit, diprogramkan dan dipahami.
pemeriksaan pemeriksaan - Diskusikan pentingnya banyak minum - Untuk menambah pengetahuan pasien
diagnostik dan tujuan diagnostik. air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak bahwa cairan dapat membantu
tindakan yang - Pasien tidak bertanya ada kontra indikasi. pembersihan ginjal
diprogramkan. lagi tentang sifat - Batasi aktifitas fisik yang berat. - Untuk mencegah kekambuhan Hernia
- Pasien bertanya-tanya penyakit, pemeriksaan yang juga dideritanya
tentang sifat penyakit, diagnostik dan tujuan
pemeriksaan tindakan yang
diagnostik dan tujuan diprogramkan.
tindakan yang
diprogramkan. S u b h a n

8
4 April Resiko tinggi terhadap Tujuan : - Pertahankan sistem kateter steril, - Mencegah masuknya bakteri dan
2002 Infeksi Saluran Kencing Infeksi dapat dicecah Berikan betadine pada kateter dan ujung infeksi/sepsis lanjutan
berhubungan dengan Kriteria hasil : uretra kemudian tutup dengan kasa
pemasangan Dower - Mencapai waktu - Observasi tanda dan gejala Infeksi - Mendeteksi infeksi sejak dini
Cateter yang lama operasi tidak Saluran Kencing
mengalami tanda - Kolaborasi dengan dokter untuk - Untuk mengurangi kemungkinan reseko
infeksi. penggantian Dower Kateter atau Infeksi Saluran Kencing.
pemberian obat Antibiotika S u b h a n

9
IV. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PERAWAT
TGL. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
/ MAHASISWA
2 April 2002 18.00 - Memberikan dorongan terhadap tiap-tiap proses kehilangan status kesehatan yang timbul.
WIB - Memberikan privacy dan lingkungan yang nyaman.
- Membatasi staf perawat/petugas kesehatan yang menangani pasien.
- Mengobservasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan.
- Menemani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul.
- Memberikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya .
- Menghindari konfrontasi dengan pasien.
- Memberikan informasi tentang program pengobatan dan hal-hal lain yang mencemaskan pasien.
- Melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik.
- Menganjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan.
- Memberikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan
harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit.
- Menghargai setiap pendapat dan keputusan pasien. S u b h a n

3 April 2002 10.00 - Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik
WIB dan tujuan tindakan yang diprogramkan.
- Memberikan penjelasan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
- Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya dan
mengajukan pertanyaan terhadap hal-hal yang belum dipahami.
- Mendiskusikan pentingnya banyak minum air putih 3 – 4 liter perhari selama tidak ada kontra
indikasi.
- Membatasi aktifitas fisik yang berat. S u b h a n

4 April 2002 10.00 - Mempertahankan sistem kateter steril, memberikan betadine pada kateter dan ujung uretra
WIB kemudian tutup dengan kasa
- Mengobservasi tanda dan gejala Infeksi Saluran Kencing
- Mengkolaborasi dengan dokter untuk penggantian Dower Kateter atau pemberian obat Antibiotika S u b h a n
V. EVALUASI

NAMA PERAWAT
TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
/ MAHASISWA
2 April 2002 Kecemasan berhubungan dengan rencana Rasa cemas dapat diatasi/berkurang.
pembedahan dan kehilangan status kesehatan. Kriteria :
- Pasien dapat menyatakan kecemasan yang dirasakan.
- Pasien dapat beristirahat dengan tenang.
- Tensi dan Nadi dalam batas normal.
- Ekspresi wajah ceria/rileks. S u b h a n

3 April 2002 Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan berhubungan dengan kurangnya
informasi yang akurat pada klien.
Pengetahuan pasien tentang sifat penyakit, pemeriksaan
diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.meningkat
Kriteria
- Pasien dapat menjelaskan kembali tentang sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan.
- Pasien tidak bertanya lagi tentang sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang
diprogramkan. S u b h a n

4 April 2002 Resiko tinggi terhadap Infeksi Saluran Kencing Infeksi dapat dicecah
berhubungan dengan pemasangan Dower Cateter Kriteria hasil :
yang lama - Mencapai waktu operasi tidak mengalami tanda infeksi. S u b h a n