PENGKAJIAN POST NATAL CARE (PNR)

(Disusun dalam Bentuk Narasi)

Nama Mahasiswa : NOVA SETIA SARTIKA

Tanggal : Maret 2021
Jam : Wib
No. Registrasi :

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama klien : Ny. Nama Suami : Tn.
Umur : Tahun Umur : Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wira Swasta
Golongan Darah : A Golongan Darah : AB
Alamat : Sumur Gedang Alamat : Sumur Gedang
:

2. Alasan Datang : Ingin periksa keadaannya

3. Keluhan Utama : Tidak ada

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu : Tidak ada
b. Penyakit Sekarang : Tidak ada
c. Penyakit Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Obstetri:
Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Dismenorhoe : Tidak
 Lama : 7 hari
Flour albus : Tidak ada
Banyak : 2 softek penuh/ hari
HPHT : 19-05-2020
Siklus : 28 Hari
Teratur / tidak : teratur
0
6. Riwayat Perkawinan
Istri Menikah 1 kali, Suami 1 kali, Usia pertama Menikah tahun
7. Riwayat KB
Menjadi akseptor sejak Lama Tahun , Alasan Berhenti

8. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

N Tgl/Bln/ Usia Tempat Jenis Penolon Penyulit Anak Usia Ke
o Th/ Kehamila Persalina Persalina g Persalina JK B TB Ana t
Persalinan n n n n B k

a. Riwayat kehamilan sekarang

ANC TM I : 2 Kali
Keluhan : Tidak ada
Penyuluh : Ada
Terapi : Asam Folat, Kalk, Fe, Vit c
ANC TM II : 2 Kali
Keluhan : Tidak ada
Penyuluh : Ada
Terapi : Fe, Bcom, Kalk, Vit c

ANC TM III: 3 Kali

Keluhan : Tidak ada
Penyuluh : Ada
Terapi : Fe, Kalk, Vit c
 Status TT : TT3
Gerak Janin sejak 16 bulan, Gerak 24 Jam Terakhir Ada

a. Perilaku Kesehatan
Jamu : Tidak
Merokok : Tidak
Minum Minuman Keras : Tidak
Pantangan : Tidak

b. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1) Nutrisi :
Makan
Frekuensi : 3 Kali
Jenis : Nasi, Sayur, Lauk pauk,
Porsi : 1 Piring
Minum
Frekuensi : 10 Kali
Jenis : air putih
Porsi : 1 gelas
2) Eleminasi :
BAB
Frekuensi : 1 Kali
Warna : Kuning
Konsistensi : Lunak
BAK
Frekuensi : 2 kali
Warna : Kuning jernih
Konsistensi : cair
3) Istirahat :
Tidur Siang
Lama : 2 Jam
Tidur Malam
 Lama : 6 Jam
4) Aktifitas : ibu rumah tangga
5) Personal Hygienis : ada
6) Mandi
Keramas: 2 Kali / minggu
Gosok Gigi : 3 kali
Seksual : 1 kali /minggu

A. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Keadaan emosional : Stabil
TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 37°C
Tinggi badan : 155 cm
BB sebelum hamil : 54 Kg
BB sekarang : 65 cm
Lila : 25 cm
HTP : 24-02-2021
Umur Kehamilan : 39-40 Minggu
Pemeriksaan Khusus
a. Rambut : Rambut hitam, panjang, lurus, keadaan kulit kepala

bersih,tidak ada ketombe, benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah : Tidak ada cloasma, tidak ada pembengkakan, oedema dan

nyeri tekan
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih dan tidak ikhterus
d. Hidung : Berlobang, tidak ada benjolan
e. Telinga : Tidak ada serumen, pembengkakan dan nyeri tekan
f. Mulut : Bibir lembab, keadaan mulut bersih, tidak ada caries pada
gigi, dan keadaan gigi lengkap
a. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena jugularis
g. Dada : Simetris kiri/kanan, puting susu menonjol, tampak
hiperpigmentasi pada areola mammae, tidak ada
benjolan,nyeri tekan dan terdapat kolostrum apabila
putting
susu dipencet
h. Abdomen : Tampak pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak
linea nigra, dan stiae albican, tonus otot perut tampak
kendor
Inspeksi :
Palpasi :
Leopold I : TFU 32 cm, Bokong
Leopold II : Puki
Leopold III : Letkep
Leopold IV : Divergen
Mc. Donnal : 32 cm
TBJ : 3100 gr
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan
perut ibu bagian bawah dengan frekuensi 140 x/menit
Punctum maksimum : kiri bawah pusat
Ekstremitas : Keadaan tangan lengkap, simetris kiri dan kananAtas
Bawah : Keadaan kaki lengkap, simetris kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada tungkai, tidak ada varises, tidak ada nyeri
tekan dan terdapat reflex patella kiri dan kanan
b. Reflek patella : (+)

i. Genetalia : keadaan genitalia bersih, tidak ada varises, tidak ada

oedema, tidak ada pembesaran kelenjar batholin, dan
tampak pengeluaran lendir dan darah, flour
albusTidakada, lochea Serosa
 2. Pemeriksaan diagnostik

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1
2
3

3. Penatalaksanaan Terapi

No Terapi Dosis Frekuensi

1
2
3
4

B. ANALISA DATA/DIAGNOSA

Nama Klien : Ny.

No Regitrasi :
Diagnosa kebidanan : Ibu post partum hari Ke-

DS :
- Ibu mengatakan melahirkan hari ke-
- Ibu mengatakan melahirkan anak Kedua

Masalah : Tidak ada

C. RENCANA ASUHAN BIDAN

Nama Klien : Ny.

 Tanggal Pengkajian : Maret 2021
Register :
Diagnosa Medis : Post partum

No Tgl Diagnosa BIDAN Tujuan dan Intervensi BIDAN

Kriteria
Hasil
01 Ibu post partum hari Memberi  Informed concent
maret Ke- pengetahuan  Informasikan kepada ibu
2021 tentang tentang keadaannya
masa nifas  Informasikan kepada ibu
tentang nutrisi
 Informasikan kepada ibu
tentang personal hygiene
 Informasikan kepada ibu
tentang perawatan payudara

D. IMPLEMENTASI BIDAN

Nama Klien : Ny.

Tanggal Pengkajian : Maret 2021
Register :
Diagnosa Medis : Post partum

No Tgl Jam Implementasi Bidan Respon Hasil Paraf

01  Memberitahu kepada ibu tentang
Maret Wib tindakan yang akan dilakukan
2021 dan meminta persetujuan
 Memberitahu kepada ibu tentang
keadaannya dalam keadaan baik
TTV : TD : 110/70 mmHg, N :
 80x/I, rr : 20 x/i, s : 37°C.
Kontraksi uterus : baik
Asi : (+)
 Menginformasikan kepada ibu
tentang nutrisi : Ibu harus
banyak mngkonsumsi makan-
makanan yang bergizi dan
minum yang bergizi agar tenaga
ibu pulih dan ibu haarus
mengkonsumsi sayur agar
memperbanyak asi
 Memberitahu kepada ibu tentang
personal hygiene :
 Ajarkan ibu untuk
membersihkan vulva setiap
kali selesai BAK/BAB baru
kemudia membersihkan
daerah sekitar anus
 Sarankan kepada ibu untuk
mencuci tangan dengan
sabun sesudah membersihkan
daerah kelaminnya
 Sarankan ibu untuk
mengganti pembalut
setidaknya 2x sekali
 Memberitahu ibu tentang
perawatan payudara :
 Mengompres payudara
dengan handuk yagn dibasahi
dengan air hangat selama 10
menit secara bergantian
 Kemudian kompres kembali
 yang menggunakan handuk
yang dibasahi air hangat
selama 10 menit selama
bergantian
 Lakukan pengurutan dengan
arah melingkar dari arah
dalam kelaur sebanyak 10x
 Kemudian massase payudara
dengan cara menyisir
kemudian massase dengan
membentuk hurup 2
 Lakukan pengeluaran adi
dengan cara melakukan
penekanan pada daerah
putting susu dan sekitar
payudara sehingga asi dapat
keluar
 Bersihkan daerah sekitar
putting susu dari bekas air
susu

E. EVALUASI BIDAN
Nama Klien : Ny.

No Tgl Jam Evaluasi Bidan Paraf

01 Maret Wib  Ibu mengerti apa yang
2021 dijelaskan
 Ibu mau melakukan apa
yang disarankan
 Semua tindakan sudah
dilakukan