SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Tempat/ Tgl Lahir : ................................................................................................................

No. KTP : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

No. Telepon : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Saya tidak pernah bekerja pada perusahaan …………………………………..

2. Kartu Peserta BPJSTK yang terdaftar di perusahaan tersebut bukan milik saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

Balikpapan, ....................................

Yang menyatakan,

Materai 10000

( )

Tanda tangan dan Nama Jelas