FORMULIR PENDAFTARAN

HOLYLAND TOUR OKTOBER 2022

NAMA PESERTA :

JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI PEREMPUAN

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

NAMA IBU :

NAMA AYAH :

NAMA SALAH SATU KAKEK :

NO. HANDPHONE :

PEKERJAAN :

STATUS PERNIKAHAN :

HUBUNGAN KEKERABATAN DENGAN PESERTA LAIN (JIKA ADA)

CONTOH :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NEGARA - NEGARA YANG PERNAH DIKUNJUNGI SEBELUMNYA

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KUNJUNGAN TERAKHIR KE ISRAEL (JIKA PERNAH)

(DD, MM, YYYY)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

UKURAN T-SHIRT

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan :
Mohon dilampirkan dengan copy passport berwarna dan bukti transfer DP