SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

NIK :

Alamat :

Menyatakan dengan kesadaran sepenuhnya hanya memiliki Kartu Peserta BPJS Ketenagakakerjaan
dengan nomor berikut:

1. Kartu ………
2. Kartu ………
3. Kartu ………

Untuk kepentinganpengajuan klaim manfaat program JHT.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., …………………2021

Yang menyatakan,

……………….………………..
( )