Lampiran :

Nomor :
Tanggal :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN DI DESA/KELURAHAN

RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

TEMPAT NAMA NIK NAMA DAN NO

DAN PELAPOR PELAPOR HP KELUARGA
NO. NIK NAMA LENGKAP
TANGGAL YANG DAPAT
LAHIR DIHUBUNGI
1 2 3 4 5 6 7

……………., ……………………………. ……………., …………………………….

Kepala Desa/Lurah ………………. Ketua R.T ………/RW ……….

(………………………………………..) (………………………………………..)