FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH

Nama Ruang: Bulan:

Nama Auditor:

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2. Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

3. Limbah non infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastiK

hitam

4. Limbah infeksius setiap hari dibuang ke tempat pembuangan

sementara (TPS)

5. Tempat sampah dalam kondisi bersih

6. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi

JUMLAH

Penghitungan Kepatuhan: Jumlah Ya X 100 %

Jumlah Item

IPCN

( )

FORM PPI (PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI)

AUDIT KEPATUHAN PENGELOLAAN BENDA TAJAM

Nama Ruang: Bulan:

Nama Auditor:

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Wadah tahan tusukan ada/ tersedia

2. Wadah ada identitas ruangan dan tanggal penyerahan

3. Tidak melakukan recapping

4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

5. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus

(tahan tusuk dan tahan air/ safety box)

6. Kotak limbah benda tajam, jika sudah ¾ penuh atau dalam

tempo 1 bulan ditutup rapat dan di bawake TPS oleh pihak
ketiga

7. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur

(tidak di sembarang tempat )

8. Penempatan safety box tidak ditaruh di lantai

JUMLAH

Penghitungan Kepatuhan: Jumlah Ya X 100 %

Jumlah Item

IPCN

( )