PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BOLO
KECAMATAN UJUNGPANGKAH
NSS: 101050113013 NPSN : 20500308 NISS : 100120
Jl. Sitarda No. 76 Bolo Kecamatan Ujungpangkah Kabupaten Gresik Kode Pos 61154
No. Telp./Hp : 081335527613, Email : sdn.boloujungpangkah@gmail.com

Nomor : 421.2/041/437.53.16.04/2016
Lamp. :-
Hal : Permohonan Dispensasi Tiket

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan
ATLANTIS LAND SURABAYA
di
Surabaya Jawa Timur

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kemampuan dan wawasan serta menambah pengetahuan,
bagi anak didik maka kami panitia rekreasi dari SDN BOLO Desa Bolo Kecamatan
Ujungpangkah Kabupaten Gresik. Dengan ini bermaksud mengadakan rekreasi.

Kegiatan rekreasi ini bertujuan memperbanyak pengetahuan anak didik kami. Untuk
itu kami memohon keringanan berupa dispensasi tiket masuk Atlantis Land Surabaya
yang Bapak/Ibu kelola. Adapun jumlah peserta yang ikut sebanyak 150 orang, yang
terdiri dari :

a. Peserta didik : 134 Orang

b. Guru : 16 Orang
Demikian surat permohonan yang kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Gresik, 02 April 2019

Mengetahui
Kepala SDN BOLO

PURNOMO, S.Pd, MM
NIP. 19591209198010 1 001