CLINICAL PATHWAY

KEJANG DEMAM
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
(ICD...........)
RS AIRLANGGA JOMBANG
No.Dokumen : No.Revisi :1 Halaman :1/2

Tanggal terbit : Ditetapkan

RS AIRLANGGA JOMBANG
Direktur RS,

(dr. Jaufan Fata A, M.H, M.Kes)

Nama Pasien : …………………. Umur : Thn BB : Kg TB : Cm
Diagnosis Awal : Ruang Rawat : Kelas :

Kode ICD 10 : No.RM : Rencana Rawat :

Kode ICD 9 : Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Lama Rawat :

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter IGD

Visite dokter Spesialis
Konsultasi
Spesialis .........................
Spesialis .........................
Asessmen
keperawatan/kebidanan

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah lengkap

Tindakan :

Pemasangan infus
Pengambilan sampel darah
Pemberian obat injeksi
Pemberian obat oral
Pemeriksaan TTV
Pemberian obat kejang(stesolit)
Terapi Medika-Farmaka :

Pemberian cairan intravena

Bila infeksi disebabkan oleh
bakteri diberikan antibiotika
 ampicillin sulbactam 150-200
mg/kg BB/hari, IV 3-4x
sehari
 cefriaxon 50-100
mg/kgBB/HARI, iv 1-2x
sehari
 cefotaxim
50-100mg/kgBB/hari, iv 3-4x
sehari
 eritromisin 40-50
 mg/kgBB/hari, po 4x sehari
 azitromisin 7,5
mg/kgBB/hari, po 1x sehari
kortikosteroid (bila diperlukan)
0,5-1 mg/kgBB/kali
antipiretik paracetamol
10mg/kgBB/kali
NAMA : UMUR : Tahun NO.RM :

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nutrisi :

Diet TKTP
ASI/ susu formula sesuai umur
Rehabilitasi Medik

Pendidikan (edukasi)

Diagnose dan rencana

pengobatan
Prognosa penyakit
Kompres aktif jika panas

Hasil (outcome) :

Kejang tidak terjadi berulang

TTV dalam batas normal
Obat rasional
Intake lebih dari 80%
Kriteria Pemulangan

Kejang tidak berulang

Keadaan umum pasien
membaik
Varian

Nama DPJP Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Keterangan

Paraf Utama

Nama Perawat PJ Penyerta

Paraf
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Nama Verifikator Utama

Paraf Penyerta

Petunjuk Pengisian :
1. Centanglah kotak yang tidak diarsir
2. Centanglah kotak sesuai harinya bila kegiatan tersebut dilaksanakan
Kriteria :
1. Kriteria Inklusi
a.
2. Kriteria Eksklusi
a.