DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMAI
Jl. Pemuda RT 03 Kumai Hilir Kecamatan Kumai
Telp. (0532) 61179 Kode Pos 74181 Email : puskesmaskumai.2019@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kumai menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. N a m a :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Menurut hasil pemeriksaan kami bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan SAKIT, sehingga memerlukan
istirahat Selama : Hari
Terhitung Mulai Tanggal :
Demikian surat keterangan Sakit ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : K U M A I
Pada tanggal :
A/n Kepala Puskesmas Kumai
Keterangan Lainnya :