PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
RSUD TYPE D KERINCI KANAN
Jalan Lintas Timur Km. 58 Kampung Bukit Agung Kecamatan Kerinci Kanan
Telepon Faks. (0761) .....................

DAFTAR TILIK PENDAFTARAN PASIEN

Tidak
No Kegiatan Dilakukan berlaku

Ya Tidak
1 Apakah Petugas mengarahkan pasien ke tempat
pendaftaran
2 Apakah Petugas memberikan salam
3 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien atau keluarga
pasien apakah pasien pernah berobat ke RSUD
Kelas D Kerinci Kanan
4 Apakah Petugas menanyakan kepada pasien atau
keluarga pasien, tujuan berobat ke poli umum atau
poli gigi atau tanyakan keluhan pasien

5 Apakah Petugas menanyaka kepada pasien apakah

mempunyai kartu asuransi (BPJS) yang berlaku
6 Apakah Petugas meminta identitas pasien (KTP, SIM, atau
tanda pengenal lain) untuk PASIEN BARU

7 Apakah Petugas mengentri data identitas sosial pasien

sesuai dengan kartu identitas pada kartu rawat jalan
untuk PASIEN BARU
8 Apakah Petugas membuatkan kartu identitas berobat
(kartu pasien) sesuai dengan no rekam medis
yang di entrikan ke buku rekam medis dan
identitas sosial pasien untuk PASIEN BARU
9 Apakah Petuga meminta kartu identitas berobat (kartu
pasien) pada pasien atau keluarga pasien untuk
PASIEN LAMA

10 Apakah
 Petugas mencari data pasien pada buku rekam
medis, Jika pasien lama tidak membawa kartu
identitas berobat (kartu paisen),
11 Apakah Petugas Ambil kartu rawat jalan di dalam map
kartu rawat jalan

12 Apakah Petugas mengaantarkan kartu rawat jalan ke poli

tujuan selanjutnya mendapatkan pengobatan