Perihal : Permohonan Beasiswa Batang Hari Kepada Yth,

Tangguh dengan Jenis Beasiswa Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kurang Mampu Kabupaten Batang Hari
Di_
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayu Nur Khasanah

Tempat Tanggal Lahir : Muara Bungo, 05 Agustus 2008
NISN : 0084176117
Sekolah : SMP Negeri 12 Batang Hari
Kelas : IX ( Sembilan)

Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Batang Hari Tangguh dengan jenis
Beasiswa Kurang Mampu kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Batang
Hari, sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :

a. Fotolopi Kartu Identitas Anak (KIA)

b. Fotokopi KTP Orang Tua
c. Fotokopi KK Orang Tua
d. DTKS Atas Nama Orang tua
e. Surat Keterangan sedang aktif bersekolah
f. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa lain.
Demikian Surat Permohonan ini syaa buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kesediaan Bapak Mengabulkan permohonan beasiswa, saya ucapkan terimakasih.

Muara Bulian, Agustus 2022

PEMOHON

(…………………..)