SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ade Mahalsyah

Tempat, Tanggal Lahir : Terentang Baru, 27 Oktober 2007
NISN : 0076029287
Sekolah : SMP Negeri 12 Batang Hari
Kelas : IX (Sembilan)
Semester : Ganjil
Alamat : Desa Terentang Baru

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa dari

sumber/Lembaga/instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
di kemudian hari pernyataan say aini tidak benar, maka saya bersedia dituntut atau menerima
sanki sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa kurang
mampu, atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Terentang Baru, Agustus 2022

Yang Menyatakan,

Materai Rp.10.000,-

(…………………..)