Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ……………….. Pendidikan : ………………
Umur : ……………….. Pekerjaan : ………………
Agama : ……………….. Alamat : ………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : ………………

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut: ..………………
……………………………………………………….…………………………………………………………….

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...……………………………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: ……………..
………………………………………………………….………………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggotakeluarga yang mencarinafkah:………………
b) Penghasilan: ………………………………………………………….
c) Upaya lain: …………………………………………..…
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: …………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………..
 h. Aktivitas Rekreasi Keluarga: ……………………………
……………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua): ..................
…………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
…………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….………………

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Status Imunisasi
Keadaan
Cam
No Nama Umur BB Kesehata BCG DPT Polio Hepatitis Ket.
pak
n
I II III I II III IV I II III

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

……………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
………………………………………………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
1) Luas rumah: …………………………………………
2) Type rumah: …………………………………………
3) Kepemilikan:……………………………………………………………
4) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………
5) Ventilasi/cendela:……………………………………
6) Pemanfaatan ruangan: ………………………………
7) Septic tank: ada/tidak ……………letak ……...………
8) Sumber air minum: ……………………………………
9) Kamar mandi/WC: ……………………………………
10) Sampah:…………………………………limbah RT …
11) Kebersihan lingkungan: ………………………………
12) Denah rumah …………………………………………
 ………………………………………………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
1) Kebiasaan:……………………………………………
2) Aturan/kesepakatan:…………………………………
……………………………………………………
3) Budaya: ………………………………………………
c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
…………………………………………………………
e. System Pendudukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: …………………………
…………………………………………………………….
b. Struktur Kekuatan Keluarga: …………………………….
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: …………………….
…………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: ……………..
…………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
……………………………………………..
…………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: ………………….
…………………………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan social: ……………………..
………………………………………………………….

c. Fungsi perawatan kesehatan

a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:…………......
………………………………………………………….
………………………………………………………….
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
…………………………………
………………………………………………………....
 …………………………………………………………
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
………………….........................................
.......................................................................................
.......................................................................................
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
…………………………………………
.........................................................................................
.........................................................................................
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ……………………………..
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya
……..................................................................
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: ………………….
d) Keterangan lain: ……………………………………….
…………………………………………………………

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: …………………..
………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: ……………………
…………………………………………………………

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: ………………………………….
…………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: …………………………………
……………………………………………………………
c. Respon keluarga terhada stressor: ……………………….
……………………………………………………………
d. Strategi koping: ………………………………………….
……………………………………………………………
e. Strategi adaptasi disfungsional: ………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:….…………………………………………
……………………………………………………………………………………
Upaya lain: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : ......................................
.............................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada ..............................
............................................................................................
IX. PEMERIKSAAN FISIK

No Variabel Nama anggota keluarga

TN. NY. An. An. An. An.
1. Riwayat penyakit saat ini

2. Keluhan yang dirasakan

3. Tanda & gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital

6. Sistem cardiovaskuler

7. Sistem respirasi

8. Sistem GI. Trac

9. Sistem persyarafan

10 Sistem muskuloskeletal

11 Sistem genetalia
TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN
No Daftar Masalah Kesehatan
1 Ancaman ..........................................................................
..........................................................................
2 Kurang/ Tidak sehat ...........................................................................
...........................................................................
3 Defisit ........................................................................
............................................................................

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.

RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN

1.
2.
Dst

SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
 3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

PRORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria skor pembenaran
1 Sifat masalah Bila keadaan tersedia tidak segera
Skala : Ancaman kesehatan 2 x1=2 diatasi akan akan membahayakan lansia
3 3 yang tinggal bersama keluarga, karena
lansia setiap hari dirumah tanpa
pengawasan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Penyediaan sarana yang murah dan
Skala: cukup 2 x 2 =2 mudah dan dapat oleh keluarga
2 (misal,sandal karet)
3 Potensial masalah untuk dicegah Keluarga mempunyai kesibukan yang
Skala : Cukup 2x1=2 cukup tinggi, tetapi merawat orang tua
3 3 yang telah lansia merupakan
penghormatan dan pengabdian anak
yang perlu dilakukan
4 Menonjolnya masalah Keluarga merasa keadaan tersebut telah
Skala : Masalah tidak dirasakan 0x1= 0 berlangsung lama dan tidak pernah ada
2 kejadian yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera
(terjatuh)dirumah akibat lantai yang licin
Total skor 31
3

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi
Lampiran. 2

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NPM :
Tempat praktek :

Telah melaksanakan kunjungan rumaH :

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Nama KK/ Sasaran :
Alamat :
Hasil kunjungan rumah : ..................................................................................
Mataram, .......................
Mahasiswa Kepala Keluarga/
Penanggung Jawab

( ..........................................) ( ............................................)