PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR 2
Jl.Raya Simpar-Bandar, No.1 Batang 51254 Telp 082322955639
Email:puskesmasbandardua@gmail.com

INFORMED CONSENT
SARANA AIR BERSIH (SAB) / SARANA AIR MNUM (SAM)

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SAMPEL AIR BERSIH/MINUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai pemilik/pengelola dari :

Nama Sarana :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Pemeriksaan

Laboratorium Sampel Air Bersih/Minum berupa :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan pemeriksaan SAB/SAM, serta dampak dari dilakukan atau tidak
dilakukannya pemeriksaan sampel sesuai penjelasan yang diberikan.

Bandar,
Pelaksana Kesling Yang membuat pernyataan,
UPTD Puskesmas Bandar 2

.............................. ..............................