Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jl. S.A Tirtayasa No.08 Kode Pos 42193 E-mail:pkm_tirtayasa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini :

Nama : Hj. Nunung Nuraeni, SST


NIP : 19730618 199203 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa
Puskesmas : Tirtayasa

Dengan ini Menyatakan Bahwa Benar :

1. Nama Akseptor terlampir telah dilayani KB MKJP (IUD, Implant)


2. Telah dilakukan Pencatatan dan Pelaporan dalam Register KB
3. Tidak akan melakukan Double Klem BPJS

Demikian disampaikan pernyataan ini, agar digunakan sebagai mana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan


Kepala UPT Puskesmas Tirtayasa

Hj. Nunung Nuraeni, SST


NIP. 19730618 199203 2 001

Anda mungkin juga menyukai