DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.

01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/01/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Dias Dira Rizki Alviawan

Tempat/ Tgl. Lahir : Bandung, 21 Desember 2003
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Asrama II Korem 011/LW, Kampung Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT dan Tidak Buta Warna
untuk :

“ Persyaratan Masuk Universitas Syiah Kuala ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/02/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Banta Ibrahim

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 10 Januari 2005
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 105 Kg
Golongan Darah : “ AB “
Alamat : Perumahan Grand Asia, Jl Nusa Indah No 02, Dsn Lhok
Jeumpeut, Meunasah Blang

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT dan Tidak Buta Warna
untuk :

“ Persyaratan Masuk Universitas ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/03/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Masruri

Tempat/ Tgl. Lahir : Namu Sira sira, 21 Juni 1985
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Asrama TNI AD, Jln. Palapa Kel. Hagu Selatan, Kec.Banda
Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengurus STR dan SIPPA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/04/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Zulfan Jahri

Tempat/ Tgl. Lahir : Kuta Cane, 05 September 1998
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Komplek Bumi Daya Dsn A, Uteunkot, Muara Dua

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/05/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Ricky Maulana Joesyafra

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 16 Juni 1997
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln Iskandar Muda, Kampung Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/06/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Nauzal Fazri

Tempat/ Tgl. Lahir : Tualang Cut, 08 Juli 1987
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln Iskandar Muda, Kampung Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/07/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Fakhrur Rozi

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 15 Desember 1997
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Jln Iskandar Muda, Kampung Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/08/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Elli Wahyuni

Tempat/ Tgl. Lahir : Seumatang Aron, 03 Mei 1988
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Meurah Mulia Lr V, Mon Geudong, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Perpanjang STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/09/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Herlin Dwi Febriyani

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 02 Februari 1988
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Jln Iskandar Muda Lr Pardede, Kp Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/10/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Siti Umairah

Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Tinggi, 20 November 2000
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Jln Listrik Asrama TNI AD, Hagu Selatan, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/11/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Vatma Wisyanuza Gantari

Tempat/ Tgl. Lahir : Kupang NTT, 08 April 2006
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komplek Fortuna Jln Tuali 5 No 305, Hagu Barat Laut

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/12/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Sri Widya Astuti

Tempat/ Tgl. Lahir : P Siantar, 13 Juni 1977
Tinggi Badan : 164 Cm
Berat Badan : 90 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln Alkalali Asrama Hagu Selatan No 05, Hagu Selatan, Banda
Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/13/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Nabilla Abiyyu

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 20 Januari 2006
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komplek BTN Blang Raya, Cot Girek Kandang, Muara Dua

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/14/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Nadhifah Hendarti Kameswari

Tempat/ Tgl. Lahir : Jakarta, 31 Desember 2008
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komplek BTN Blang Raya, Cot Girek Kandang, Muara Dua

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/15/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Annisa Syah Putri

Tempat/ Tgl. Lahir : Binjai, 07 September 1999
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Jln Pelabuhan Asrama 5, Kp Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/16/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Kafrawi
Tempat/ Tgl. Lahir : Ulee Gle, 01 Februari 1979
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Dsn 1 Sejahtera, Tambon Baroh, Dewantara

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/17/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Hasmiati
Tempat/ Tgl. Lahir : Kubu Raya, 24 Maret 1984
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Dsn Pang Acob, Blang Me, Kuta Blang

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/18/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Bastiar
Tempat/ Tgl. Lahir : Blang Uyok, 05 November 1990
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Jeuhat Manyang, Blang Uyok, Julok

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Perpanjang STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/19/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Rahmawati
Tempat/ Tgl. Lahir : Medan, 23 Oktober 1968
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komp TNI AU, Mesjid Punteuet, Blang Mangat

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STRTTK ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/20/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Azwariah
Tempat/ Tgl. Lahir : Madat, 03 Desember 1996
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 47 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Dsn Barata, Lueng SA, Madat

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STRTTK ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/21/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Zulfadli
Tempat/ Tgl. Lahir : Alue Bungkoh, 07 Juni 1993
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Muda Pahlawan, Gampong Alue Bungkoh, Pirak Timu

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STRTTK ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/22/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Muhadar
Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 08 April 1995
Tinggi Badan : 179 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Desa. Kuta Blang Jl. Kuta Krueng Dusun II Kec. Banda Sakti
Lhokseumawe.

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/23/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Dewa Prasetyo Hevanda

Tempat/ Tgl. Lahir : Padang Sidimpuan, 25 April 2005
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 64 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Asrama 4 Cunda, Muara Dua, Kota Lhokseumawe

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/24/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Nur Rahmah, Amd.Rad

Tempat/ Tgl. Lahir : Kuala simpang, 25 Juni 1990
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln. Iskandar Muda, gg PU Laut,Desa Kp.Jawa.Kec.Banda
Sakti, Kota Lhokseumawe

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan STRTTK ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 19 Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/25/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Alfiaturrahmi
Tempat/ Tgl. Lahir : Teupin Bayu, 21 Juni 1998
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Dsn Teupin Bayu Selatan, Teupin Bayu, Tanah Jambo Aye

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/26/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Izza Naskia

Tempat/ Tgl. Lahir : Geudong Geudong, 10 Oktober 1999
Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln Awe Geutah Dsn Geudong Sagoe, Geudong Geudong,
Kota Juang

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/27/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Ramadhan
Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 03 Mei 1988
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komplek Bukit Rata Permai Blok F No 69, Mesjid Punteuet,
Blang Mangat

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pendaftaran Calon Asesor ban Sekolah/Madrasah 2022 ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/28/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Diki Khairul Hidayat

Tempat/ Tgl. Lahir : Bumi Ayu, 02 Juni 1994
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn 1 Bumi Ayu, Timang Gajah, Bener Meriah

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan SIM ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/29/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Sanusi
Tempat/ Tgl. Lahir : Krueng Baro Lgh, 10 November 1994
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Blang, Krueng Baro Langgahan, Samudera

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/30/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Zumelia Ningsih

Tempat/ Tgl. Lahir : Lampahan A Tengah, 02 Desember 1982
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Asrama II Jl Iskandar Muda, Kp Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan SIPP (Puskesmas Banda Sakti) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/31/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Heru Anggara

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 08 September 1991
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : “ AB “
Alamat : Desa Kurung Baro Langgahan, Krueng Baro, Samudera

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/32/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Jannanah
Tempat/ Tgl. Lahir : Teupin Punti, 16 Oktober 1989
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Keumala, Tanjong Mesjid, Samudera

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Perpanjang STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/33/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Sari Ratul Jannah

Tempat/ Tgl. Lahir : Matang Kuli, 16 Februari 2004
Tinggi Badan : 148 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Geulanggang, Blang Matangkuli, Matangkuli

Telah Di Lakukan Pemeriksaan Sebagai Berikut :

Hasil Pemeriksaan Fisik : Dalam Batas Normal
Hasil Pemeriksaan THT : Normal
Hasil Pemeriksaan Penyakit Dalam : Normal
Hasil Pemeriksaan Mata : Normal
Hasil Pemeriksaan Narkoba
 Morphine (MOP) : Negatif
 Amphetamine (AMP) : Negatif
 Mariyuana (THC) : Negatif
 Cocain (COC) : Negatif
 Methaphetamine (METH) : Negatif
 Benzodiazepine (BZD) : Negatif

“ Persyaratan Administrasi Masuk Universitas ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/34/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Diajeng Sekar Ningrum

Tempat/ Tgl. Lahir : P. Sidempuan, 24 April 2000
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“A“
Alamat : Dsn Kampung Baru, Kuta Lhoksukon, Lhoksukon.

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/35/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Intan Mulya Sari

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 21 Oktober 1995
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dsn Komplek Kelapa Hijau, Gp Paya Dua, Banda Baro

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Perpanjang STR ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/36/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Ricky Maulana Joesyafra

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 16 Juni 1997
Tinggi Badan : 172 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Jln Iskandar Muda, Kampung Jawa, Banda Sakti

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/37/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Zulfan Jahri

Tempat/ Tgl. Lahir : Kuta Cane, 05 September 1998
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Komplek Bumi Daya Dsn A, Uteunkot, Muara Dua

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/38/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Zahara Ribi Zafani

Tempat/ Tgl. Lahir : Palembang, 16 November 2005
Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Dsn Lubuk Pakam, Aceh Utara

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/39/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Nufridal
Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 09 Februari 2005
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah : “ AB “
Alamat : Dsn I, Cot Girek Kandang, Muara Dua, Kota Lhokseumawe

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/40/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Anggi Safitrin Siregar

Tempat/ Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 11 November 2005
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Komplek Dsn Blang Raya, Muara Dua, Kota Lhokseumawe

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM.04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/41/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Intan Ttri Ayu Lestari

Tempat/ Tgl. Lahir : Bogor, 15 Januari 2006
Tinggi Badan : 159 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : “ AB “
Alamat : Asrama hagu selatan Kota Lhokseumawe

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Mengikuti POPDA ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Mei 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah dr. Andi Mahato Lase

Lettu CKM NRP 11170033250589 SIP 503/003
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/42/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Diki Khairul Hidayat

Tempat/ Tgl. Lahir : Bumi Ayu, 2 Juni 1994
Tinggi Badan : 175 Cm
Berat Badan : 54 Kg
Golongan Darah :“B“
Alamat : Dusun I. Bumi Ayu.Kec Timang Gajah

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 07 Juni 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Andi Mahato Lase

dr. Wendy Ardiansyah SIP 503/003
Lettu CKM NRP 11170033250589
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : SKD/43/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Tk IV IM.07.01

Lhokseumawe menerangkan bahwa :

Nama : Sella Maulidya

Tempat/ Tgl. Lahir : Bireuen, 24 April 1998
Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :“O“
Alamat : Dusun Damai. Pulo Ara Geudong Tengoh. Kec Kota Juang

Hasil pemeriksaan fisik dalam kondisi SEHAT

untuk :

“ Persyaratan Pembuatan IKTK (Izin Kerja Tenaga Kesehatan) ”

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, 07 Juni 2022

Mengetahui
a.n Kepala Rumah Sakit Tk IV IM.07.01 Dokter Yang Menerangkan
Kanit Rikes,

dr. Wendy Ardiansyah

Lettu CKM NRP 11170033250589 dr. Andi Mahato Lase
SIP 503/003