Lampiran 1

GAMBAR
(SOFT COPY)

BORANG MENTEE 2021

KOLEJ TUNKU KURSHIAH

RUMAH :
DORM :
NAMA MENTOR :

1 Nama Murid :
2 Tarikh Lahir :
3 No. Kad Pengenalan :

4 Tempat Lahir :

5 Nama Bapa / Penjaga :

6 Pekerjaan Bapa / Penjaga :

7 Nama Ibu / Penjaga :

8 Pekerjaan Ibu / Penjaga :

9 Alamat Surat Menyurat :

No. Telefon waris yang boleh

10 dihubungi sekiranya berlaku :
kecemasan
Nyatakan sekiranya
11 menghidapi sebarang penyakit :
(terutamanya penyakit kronik)
Pernah menjalani pembedahan
12 6 bulan kebelakangan ini :
(Nyatakan YA/TIDAK)

Catatan : 1. Borang ini hendaklah bertaip dan disertakan gambar murid.