KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Surat Keterangan ini akan dipergunakan untuk mengurus ijin mengadakan keramaian selama masa pandemi
COVID-19 dengan catatan :
1. Peraturan Bupati No. 39 Tahun 2020 tentang Pedoman Tatanan Kehidupan Baru Pada Kondisi Pandemi
Covid-19 di Kabupaten Banyuwangi;
2. Surat Edaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Tentang Protokol Kesehatan dalam Pedoman Tatanan
Kehidupan Baru Era Pandemi Tanggal 3 Juli 2020;
3. Surat rekomendasi dari Gugus tugas Kecamatan Banyuwangi; serta
4. Checklist SOP acara keramaian sebagaimana terlampir
............................................... ..........................................
…………………………………. …………………………………..
Perihal : Permohonan rekomendasi keramaian
Kepada Yth.
Camat Banyuwangi
selaku anggota Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19
Kabupaten Banyuwangi
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, saya bersedia untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang
berlaku seperti yang tertulis pada :
1. Peraturan Bupati No. 39 Tahun 2020 tentang Pedoman Tatanan Kehidupan Baru Pada Kondisi
Pandemi Covid-19 di Kabupaten Banyuwangi;
2. Surat Edaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Tentang Protokol Kesehatan dalam Pedoman
Tatanan Kehidupan Baru Era Pandemi Tanggal 3 Juli 2020;
3. Surat rekomendasi dari Gugus tugas Kecamatan Banyuwangi; serta
4. Checklist SOP acara keramaian sebagaimana terlampir
Demikian surat permohonan ini saya buat apabila kegiatan yang saya lakukan melanggar salah
satu poin yang telah tersebut diatas, tidak sesuai, dan atau tidak benar maka saya bersedia menerima
konsekuensi yang berlaku sesuai ketentuan perundang-undangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menyelenggarakan kegiatan acara akad nikah dan
dan sanggup mematuhi dan menjalankan SOP (Standar Operasional Prosedur) Protokol kesehatan.
Apabila saya melanggar SOP (Standar Operasional Prosedur) protokol kesehatan yang diterapkan
maka saya bersedia untuk menghentikan/dibubarkan kegiatan tersebut dan siap menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku secara pribadi tanpa melibatkan pihak lain.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
Yang Menyatakan
MATERAI
6000
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2022
Nama : SULASIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 20-06-1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510166006550004
Alamat : Jl. Citarum No. 13 RT.001 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon (0333) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2022
Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT. 004 RW. 002 Lingkungan Wirodayan Kemasan
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi, menerangkan bahwa orang tersebut diatas
pernah bertempat tinggal di Jalan Ciliwung No. 18 RT. 004 RW. 002 Lingkungan Wirodayan
Kemasan Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan pengambilan AKTA CERAI
No. 4101/AC/2020PA.BWI dengan No. Perkara : 1394/Pdt.G/2020/PA.BWI.
BONARI
Penata
NIP. 19670502 199007 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon (0333) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Bahwa bumi dan bangunan yang tertera pada SPPT PBB tersebut benar-benar
berlokasi di Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini digunakan untuk permohonan pembuatan duplikat
Nomor Objek Pajak : 35.10.170.009.010-0017.0.
Banyuwangi, 10 Desember
2020
a.n. LURAH PANDEREJO
Kasi Pemerintahan
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Nama : HAMIDAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30-06-1948
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Belum Kawin
No. K T P : 3510167006480040
Alamat : Jl. Jend Sudirman RT. 001 RW. 001
Lingkungan Kempon Karangbaru
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Banyuwangi, 08 Desember
2020
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 462 / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi,
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : HAMIDAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30-06-1948
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Belum Kawin
No. K T P : 3510167006480040
Alamat : Jl. Jend Sudirman RT. 001 RW. 001
Lingkungan Kempon Karangbaru
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Banyuwangi, 08 Desember
2020
a.n. LURAH PANDEREJO
Kasi Pemerintahan
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Banyuwangi, 16 Oktober
2020
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 466 / 429. 501.09 / 2020
Nama : HARIYONO
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 27-05-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Cerai Hidup
No. K T P : 3510162705650002
Alamat : Jl. Citarum No. 73 RT.002 RW. 003
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
sekolah anaknya a/n. YOGI TRI CAHYADI, Kelas VIII , sekolah di SMPN 4
BANYUWANGI.
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.1/ 409 / 429. 501.09 / 2020
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ / 429. 501.09 / 2020
HAILANI
Penata
NIP. 19650404 198503 1
007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ / 429. 501.09 / 2020
Nama : ULUMIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 01-02-1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
NIK. K T P : 3510164102800006
Alamat : Jl. Datuk Malik Ibrahim RT.002 RW. 002
Lingkungan Kempon Karangbaru
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi Kabupaten
Banyuwangi.
Banyuwangi, 08 September
2020
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ / 429. 501.09 / 2020
Banyuwangi, 16
September 2020
a.n LURAH
PANDEREJO
Kasi Pemerintahan
HAILANI
Penata
NIP. 19650404
198503 1 007
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi,
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Banyuwangi, 10 September
2020
a.n. LURAH PANDEREJO
Kasi Pemerintahan & Trantib
HAILANI
Penata
NIP.196504041985031007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
HAILANI
Penata
NIP.196504041985031007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Nama : RIYANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi,17-09-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510161709770001
Alamat : Jl. Kopral Sanusi No. 18 RT. 003 RW. 002
Lingkungan Kempon Karangbaru
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
HAILANI
Penata
NIP.196504041985031007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 581/ / 429. 501.09 / 2020
Nama : SUMARTONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510162202650001
Alamat : Jl. Citarum No. 39 RT.002 RW. 003
Lingkungan Wirodayan Kemasan
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
.............................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang tersebut adalah benar–benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi Kabupaten
banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
HAILANI
Penata
NIP. 19640221 198303 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan pendaftaran ulang calon
mahasiswa baru Universitas Negeri Surabaya, untuk anak saya a/n. AHMAD FAZA.
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Wali
Nama : TITI ASTUTI
NIK : 35101655057700010
Tempat & Tanggal lahir : Banyuwangi, 15-05-1977
Status : Kawin Tercatat
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 34 RT. 001 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Nama Siswa/mahasiswa
Nama : FILLIA ARDHIN HAYYANA
Tempat & Tanggal lahir : Banyuwangi, 07-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Sekolah/kampus : Prodi Sosiologi, Universitas Jember (UNEJ).
Alamat : JL. Dr. Sutomo No. 34 RT. 001 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuwangi, 24 Agustus 2020
a.n. LURAH PANDEREJO
Kasi Pemerintahan & Trantib
HAILANI
Penata
NIP. 196504041985031007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : IMAM HIDAYAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 06-04-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510161009730001
Alamat : Jl. Jend Sudirman No. 4 RT.001 RW. 001 Lingk. Kempon Karangbaru
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
HAILANI
Penata
NIP. 196504041985031007
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten banyuwangi dan 1 (satu) orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan administrasi pensiunan.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten banyuwangi dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan bahwa beliau mempunyai
tanah dan bangunan dengan sertipikat HAK MILIK No.460 a/n. RAHARDJO MULYAWAN
Surat Ukur No. 3133 Tahun 1986 Luas 150 M 2 lokasi Kelurahan Panderejo
Kecamatan Banyuwangi dan Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi Bangunan
(SPPT PBB) tahun 2019 (fotocopy terlampir) NOP. 35.10.170.009.005-0075.0
a/n. SA. SASTRO SUDARMO Jl. Dr. Sutomo 55 RT.002 RW. 03 Panderejo dengan
nilai taksasi tanah sebagai berikut :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan kredit di BANK MANDIRI.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : DINO ROSSANO HANSA
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 25 Desember 1962
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510162512620007
Alamat : Jl. Datuk Malik Ibrahim No. 33 RT. 02 RW. 02
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Melaporkan bahwa :
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 261 / 429. 501.09 / 2020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama : MUSLIMIN
Jenis Kelamin : Laki -laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 25-12-1963
No. KTP : 7371112512630006
Status : Kawin Tercatat
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Serayu RT. 004 RW. 001
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten Banyuwangi Provinsi Jawa Timur
Akan menyelenggarakan acara yang akan diselenggarakan besok pada :
Hari dan Tanggal : Acara Khitanan :
Pada Hari Selasa, 17 November 2020
Surat Ke;terangan ini akan dipergunakan untuk mengurus ijin mengadakan keramaian selama masa pandemi COVID-19 di
dengan catatan :
…………………………………. …………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon ( 0333 ) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : KADEK ANGGRENI
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat / Tgl. Lahir : Buleleng/Singaraja, 03 Agustus 1978
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Katholik
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510164308780001
Alamat : Jl.Jendral Sudirman RT.001 RW.002 Lingkungan Singomayan Timur
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Kelurahan Singonegaran dan sampai sekarang
masih tetap mengikuti suaminya yang bernama :
N a m a : DONNY RIYANTO LIMAN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 11 Pebruari 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Katholik
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510161102630002
Alamat : Jl.Jendral Sudirman RT.001 RW.002 Lingkungan Singomayan Timur
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo , Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : ABDUL HALIM
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 32 – 12 – 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin .
No. K T P : 35101633112790007
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN No.21 RT.001 RW.001 Lingk Kempon.
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten banyuwangi dan bertempat tinggal dialamat tersebut diatas. Menurut keterangan yang
bersangkutan dan Surat pengantar dari RT yang bersangkutan telah Mempunyai Usaha :
ROSOK.AN DAN DAGGANG AYAM . .
Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Pengajuan keridit di
BANK BRI Karangrejo Banyuwangi .
Banyuwangi, 09 – 10 – 2012
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / VII / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : SUCIATI
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 09 Mei 1964
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Kary. Swasta.
Status Perkawinan : Kawin ( Nikah Siri )
No. K T P : 3510165405790003
Alamat : Jl. Progo No. 34 RT.001 RW.003 Lingkungan Krajan
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Singonegaran dan Keadaan Ekonominya
tidak mampu.
LURAH PANDEREJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.609 / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : TITIN NUR AINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 19 Oktober 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510165910670002
Alamat : Jl. Bengawan RT. 001 RW.003 Lingkungan Singomayan Timur
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Panderejo dan Istri syah / Ahli Waris dari
Almarhum : HARI SUPRIYADI yang meninggal dunia pada tanggal 25 Mei 2011 ( Kecelakaan Lalu
Lintas ).
Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : mengurus JASA
RAHARJA.
LURAH PANDEREJO
TANDA TERIMA
PEMINJAMAN ALAT SEMPROT
Tanggal : ………………………………………………...
Nama Peminjam (yang bertanggung jawab) : ………………………………………………...
Alamat Peminjam (yang bertanggung jawab) : …………………………………………………
Jenis / barang yang dipinjam : …………………………………………………
…………………………………………………
: …………………………………………………
Jumlah barang yang dipinjam : …………………………………………………
Tanggal peminjaman barang : …………………………………………………
Banyuwangi, ……………………..
Petugas
Kel Panderejo Peminjam/yang bertanggung jawab,
……………………….. ……………………………………..
TANDA TERIMA
PEMINJAMAN ALAT SEMPROT
Tanggal : ………………………………………………...
Nama Peminjam (yang bertanggung jawab) : ………………………………………………...
Alamat Peminjam (yang bertanggung jawab) : …………………………………………………
Jenis / barang yang dipinjam : …………………………………………………
…………………………………………………
: …………………………………………………
Jumlah barang yang dipinjam : …………………………………………………
Tanggal peminjaman barang : …………………………………………………
Banyuwangi, ……………………..
Petugas
Kel Panderejo Peminjam/yang bertanggung jawab,
……………………….. ……………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN SINGONEGARAN
Jalan : Progo Nomor : 30 Telepon ( 0333 ) 422544 Kode Pos.68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / IV / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : MOH. DJAELANI (Almarhum)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 1921
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : -
Alamat : Jl. Bengawan RT.002 RW. 003 Lingk. SM. Timur
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Singonegaran dan menurut pengakuan yang
bersangkutan pernah menikah dengan seorang Perempuan bernama : KUDWATI (Almarhumah)
yang dilaksanakan pada Tanggal 06 Mei 1943 di Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa Timur.
Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Menunaikan Ibadah
Haji.
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tingkat I
NIP. 19600206 198502 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / IV / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : KUDWATI (Almarhumah)
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 1925
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m a : Islam
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : -
Alamat : Jl. Bengawan RT.002 RW. 003 Lingk. SM. Timur
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Orang tersebut adalah benar – benar penduduk Kelurahan Singonegaran dan menurut pengakuan yang
bersangkutan pernah menikah dengan seorang Laki - laki bernama : MOH. DJAELANI (Almarhum)
yang dilaksanakan pada Tanggal 06 Mei 1943 di Kabupaten Banyuwangi Propinsi Jawa Timur.
Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Menunaikan Ibadah
Haji.
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tingkat I
NIP. 19600206 198502 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / III / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : SURATI
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 07 Agustus 1963.
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Jl. Losari No.48 RT.002 RW.001 Lingkungan Krajan
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan pengajuan pinjaman di Bank BPR
Jatim.
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tingkat I
NIP. 19600206 198502 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / V / 2011
Adapun Surat Keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : Mengurus balik nama
Sertifikat.
Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa adanya.
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tk.I
NIP. 19600206 198502 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 593 / / 429.510 / II / 2009.
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : MUHAIMIN SUTAWIJAYA, SE.
U m u r : 64 Tahun.
Pekerjaan : Purnawirawan.
Alamat : Jl. Batur IA No.27 RT.03 RW.02
Kelurahan Singotrunan Banyuwangi.
Orang tersebut diatas betul – betul yang menguasai Tanah Kebun terletak di RT.04 RW.III
Lingkungan Gentengan Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Tanah tersebut masuk Peta Blok 12 dan tidak ada dalam Buku Kerawangan / Buku Leter C Kelurahan
Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Harga tanah sebesar Rp. 64.000,-- ( Enam puluh empat ribu rupiah ) per meter persegi.
Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk melengkapi persyaratan : melengkapi administrasi
Pertanahan.
Demikian kepada yang berkepentingan harap menjadikan periksa adanya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tk.I
NIP. 19600206 198502 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / III / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa PBB atas :
N a m a : SAPI’I POS
NOP : 010 – 0112
A l a m a t : RT.01 RW.I Lingkungan Gentengan
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi
LURAH SINGONEGARAN
M A S D U K I, S. AP
Penata Tingkat I
NIP. 19600206 198502 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN SINGONEGARAN
Jalan : Progo Nomor : 30 Telepon ( 0333 ) 422544 Kode Pos.68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / IV / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Singonegaran, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Data pada KTP, Kartu Keluarga yang tertera diatas adalah sama / 1 (satu) orang dengan Data pada
Kartu JAMKESMAS Noka. 0001864560701 – juga yang tertera diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan harap
menjadikan periksa adanya.
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / 429.510 / VII / 2011
Menerangkan bahwa :
N a m a : AGUS WAHYUDI
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Progo No.20 RT.002 RW.002 Lingkungan Krajan
Kelurahan Singonegaran Kecamatan Banyuwangi.
Telah memakamkan seorang gelandangan Mr X pada tanggal 10 Juli 2011 Pukul 06.00 WIB di Tanah
kubur Kelurahan Singonegaran Banyuwangi.
Banyuwangi,
Kepada :
Yth. Bapak Bupati Banyuwangi
Cq. Bpk. Kabag Kesejahteraan Masyarakat
Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI
Mengetahui
RANGKAP 4 :
KELURAHAN
KECAMATAN
BUPATI
ARSIP
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan : Serayu Nomor : 44 Telepon (0333) 422633 Kode Pos .68415
BANYUWANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : M.YASIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 30-06-1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510163006620138
Alamat : Jl. Citarum No. 47 RT.002 RW. 003
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : TASLIMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 04-08-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510160408570002
Alamat : Jl. Kyai Saleh No. 37 RT.003 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ISTIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 03-07-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510164307630004
Alamat : Jl. Serayu No. 07 RT.002 RW. 001
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SA'ADAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 17-08-1954
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
No. K T P : 3510165708540001
Alamat : Jl. Serayu No. 35 A RT.001 RW. 001
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ISMAIL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 08-04-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status Perkawinan : Kawin
NIK. K T P : 3510160804750009
Alamat : Jl. Citarum No. 29 RT.003 RW. 003
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 429. 501.09 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Panderejo, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :