CHECK LIS PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN KLINIK PRATAMA

DI KABUPATEN BOYOLALI

Nama Klinik :
Alamat Klinik :
Nama Pemilik/Pemohon :
No Telpon : Email :

PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO JENIS PERSYARATAN ADA TIDAK KET
1 Surat Permohonan dari pemohon/pemilik tentang Rekomendasi
izin Mendirikan Klinik kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali bermaterai Rp.6000
2 FC KTP Pemohon (Pemilik)
3 FC akte pendirian Badan hukum untuk klinik rawat inap, FC akte
pendirian Badan usaha untuk klinik rawat jalan kecuali untuk
kepemilikan perorangan
4 FC yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang sah oleh
Notaris, atau bukti Surat Kontrak minimal untuk jangka waktu 5
(Lima) tahun
5 FC dokumen UKL-UPL bagi klinik rawat inap dan SPPL bagi klinik
rawat jalan
6 Profil Klinik yang akan didirikan meliputi :
- Struktur Organisasi
- Sarana Prasarana
- Daftar Ketenagaan (Sesuai jenis klinik)
- Daftar Peralatan ( Medis dan Non medis )
- Kefarmasian (Klinik rawat inap wajib)
- Laboratorium (Klinik rawat inap wajib )
- Lokasi klinik
- Jenis Pelayanan yang diberikan
7 Bangunan
- Denah lokasi;
- Denah bangunan dan ruangan
- Denah jaringan listrik;
- Denah instalasi air kotor / limbah cair
- Denah instalasi air bersih;
8 Hasil Pemeriksaan Kualitas air
9 Daftar tarip pelayanan medis disahkan pimpinan /penanggung
jawab klinik
10 Nomor Induk Berusaha dari Aplikasi OSS ( NIB ) ,Notifikasi
Perizinan,izin Komersial Operasional /komitmen,dll
11 FC Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) sesuai jenis klinik
Diterima tgl. : Diterima Oleh :
Verivikasi Dokumen tanggal :
Dinyatakan Tidak lengkap / lengkap Tgl :