Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. M. ISYA
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Bukit Indah Bahagia
Alamat : Jl. B. Aceh Medan Gp. Batuphat Timur Lhkseumawe
Telepon/Fax : 085277042222
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitass menandatangani kontrak berdasarkan surat


Akte Perubahan terakhir PT. Bukit Indah Bahagia Nomor : 12 Tanggal 28 Maret 2013
Notaris Cut Artian Delina, SH Alamat Lhokseumawe.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedan dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Bukit Indah Bahagia

2. Status Perusahaan √Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. B. Aceh Medan No. 260 Batuphat Timur Lhokseumawe


No. Telpon : 085277042222
No. Fax :
E-mail :

4. Alamat Kantor Cabang :


No. Telpon :
No. Fax :
E-mail :

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-007388-1174-2-0008


Masa berlaku ijin usaha : 04/01/2017
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Lhokseumawe

C. Setifikat Badan Usaha

No. Reg SBU : 0-1174-07-002-1-01-007388


Tanggal : 01/07/2014
Masa berlaku ijin usaha : 30/06/2016
Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional
D. Izin Lainnya

No. SITU : 503/557/11.73/IX/SITU/2014


Tanggal : 26/09/2014
Masa berlaku ijin usaha : 22/09/2017
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah kota Lhokseumawe

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT. Bukit Indah Bahagia


a. Nomor Akte : 19
b. Tanggal : 28/08/2003
c. Nama Notaris : Cut Artian Delina, SH

2. Akte Perubahan Terakhir


a. Nomor Akte : 12
b. Tanggal : 28/03/2013
c. Nama Notaris : Cut Artian Delina, SH

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas ( PT )

No Nama No. KTP Jabatan Dalam


Perusahaan
1. Ishak. M 1173042107720001 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan Dalam


Perusahaan

1 Muhammad Isya 1173041101590001 Direktur Utama

2 M. Sulaiman 1173010107810295 Direktur

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No.KTP Alamat Persentasi

1 Ishak. M 1173042107720001 Aceh Utara 70 %

2 Muhammad Isya 1173041101590001 Aceh Utara 20 %

Aceh Utara 10 %
3. M. Sulaiman 1173010107810295
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 014635379-102.000

2. Bukti Perlunasan Pajak Tahun Terakhir SPT TAHUN 2014


Nomor /Tanggal 102.01.0000.1090
Tanggal 19/03/2015

3. Laporan Bulanan PPH/PPN Tiga Bulan Bulan Maret Tahun 2015


Nomor /Tanggal S-01024142/PPH25/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01024142/PPH2114/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01024144/PPH23/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01024160/PPN1111/WPJ.25/KP.0203/2015
Tanggal 07/04/2015

Bulan Februari Tahun 2015


S-01015545/PPH2114/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01015542/PPH23/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01015543/PPH25/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01015568/PPN111/WPJ.25/KP.0203/2015
Tanggal 03/03/2015

Bulan Januari Tahun 2015


S-01009565/PPH2114/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01009564/PPH23/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01009562/PPH25/WPJ.25/KP.0203/2015
S-01009561/PPN1111/WPJ.25/KP.0203/2015
Tanggal 09/02/2015
H. Data Personil Inti

Tenaga Ahli/teknis yang diperlukan


Pengalaman
Tingkat No. & Tahun
NO Nama Tgl/bln/thn lahir Jabatan dalam Pekerjaan Kerja Profesi / Keahlian
Pendidikan Sertifikat/Ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Teknik Jalan - Madya Ahli Teknik Jalan - Madya
Kuala Simpang, No. Reg : No. Reg :
1 Teuku Yunizal, ST S-I T. Sipil General Superintendent 10
15/06/1962 1.2.202.2.102.01.1015003 1.2.202.2.102.01.1015003
Tahun 2014 Tahun 2014
Ahli Teknik Jalan - Muda Ahli Teknik Jalan - Muda
No. Reg : No. Reg :
2 Muhammad Syafi'I, ST Medan, 18/01/1979 S-I T. Sipil Highway Engineer 7
1.2.202.3.148.01.1062412 1.2.202.3.148.01.1062412
Tahun 2014 Tahun 2014
Ahli Teknik Jalan - Muda Ahli Teknik Jalan - Muda
No. Reg : No. Reg :
3 Ir. Syaiful Munir Geudong, 01/11/1975 S-I T. Sipil Quantity Engineer 10
1.2.202.3.148.01.1084159 1.2.202.3.148.01.1084159
Tahun 2015 Tahun 2015
Ahli Teknik Jalan - Muda Ahli Teknik Jalan - Muda
Lhokseumawe, No. Reg : No. Reg :
4 Boby Supriadi, ST S-I T. Sipil Quality Engineer 5
11/03/1986 1.2.202.3.148.01.1070260 1.2.202.3.148.01.1070260
Tahun 2015 Tahun 2015
S-I T. Sipil No.
5 Ade Hadiputra, ST Bireuen, 14/11/1982 S-I T. Sipil Pengawas 8 Pengawas 16945/SI/UMSU/0721/2006
Tgl. 10/05/2006
S-I T. Sipil No.
6 Mawardi, ST Lampuuk, 17/05/1976 S-I T. Sipil Draftman 5 Draftman 145/1.01/STTIT/2009 Tgl.
15/02/2009
S-I T. Sipil No.
Aek Baban,
Mey Amrin, ST S-I T. Sipil Surveyor 8 Surveyor 09859/S1/UMSU/0721/2003
19/05/1976
Tgl. 19/02/2003
S-I T. Ekonomi No.
Meuko Baroh,
Ratna Dewita, SE S-I Ekonomi Adm Dan keuangan 7 Adm Dan keuangan 875/MKP/S.1/STIE/1995 Tgl.
01/08/1972
06/10/1995
I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Status
Kapasitas output Tahun
NO. Jenis Peralatan / Perlengkapan Jumlah Merk dan tipe Kondisi (%) Lokasi Sekarang Kepemilikan/D.
pada saat ini Pembuatan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                   
1 ASPHALT MIXING PLANT 1 Unit 20-50 Ton/Jam MBW 2007 100 Aleu Ie Puteh Sewa

2 ASPHALT FINISHER 1 Unit 40 Ton China 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

3 BULLDOZER 100-150 HP 1 Unit 210 Hp Caterpillar 2008 100 Aleu Ie Puteh Sewa

4 COMPRESSOR 4000-6500 L\M 1 Unit 4000-6500 L/M Airman 2008 100 Aleu Ie Puteh Sewa

5 CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 1 Unit 500 L Mitsubishi 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

6 DUMP TRUCK 3.5 TON 4 Unit 4 M3 Mitsubishi 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

7 DUMP TRUCK 10 TON 2 Unit 12 M3 Mitsubishi/Nisan 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

8 EXCAVATOR 80-140 HP 1 Unit 0,8-1,2 M3 Komatsu 2008 100 Aleu Ie Puteh Sewa

9 GENERATOR SET 1 Unit 5 Kva Yamaha 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

10 MOTOR GRADER >100 HP 1 Unit 100 Hp Jondhere/Cat 2009 100 Aleu Ie Puteh Sewa

11 WHEEL LOADER 1.0-1.6 M3 1 Unit 6 M3 Cat 936 2009 100 Aleu Ie Puteh Sewa

12 TANDEM ROLLER 6-8 T. 1 Unit 8 Ton Sakai 2007 100 Aleu Ie Puteh Sewa

13 TIRE ROLLER 8-10 T. 1 Unit 8 Ton Sakai 2006 100 Aleu Ie Puteh Sewa

14 VIBRATORY ROLLER 5-8 T. 1 Unit 12 Ton Aman 2007 100 Aleu Ie Puteh Sewa

15 WATER TANKER 3000-4500 L. 1 Unit 8000 L Mitsubishi 2008 100 Aleu Ie Puteh Sewa

16 JACK HAMMER 1 Unit - - - 100 Aleu Ie Puteh Sewa

17 TRAILER 20 TON 1 Unit 20 T Mitsubishi 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

18 COLD MILLING MACHINE 1 Unit 100 Rpm Kingstone 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa
19 ASPHALT DISTRIBUTOR 1 Unit 6000 L Mitsubishi 2010 100 Aleu Ie Puteh Sewa

20 STONE CRUSHER 1 Unit 60 Ton/Jam Sanbow 2006 100 Aleu Ie Puteh Sewa

21 SURVEY EQUIPMENT 1 Unit - Top Cone 2011 100 Aleu Ie Puteh Sewa

J. Data Pengalaman Perusahaan

Pem tugas/ Pejabat Pemb Komitmen K o n t r a k *) Tanggal Selesai Menurut


Nama Paket Bidang/ Sub
No. BA. Serah BA. Serah
Pekerjan Bidang
 Lokasi Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai(RP) Kontrak Terima (PHO) Terima Terakhir
(FHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

Peningkatan
Jln. Strategis Dinas Bina Marga Jl. Jenderal 13-AC/BANG/
Aceh
1 Sp. Alue Ie SI003 Aceh. Ir. T. Sudirman No, 91 BM/APBA/ 2.402.687.000,- 24/10/2013 23/07/2013
Utara
Puteh-Tran Idaman, MT Banda Aceh 2013
Unit VI (LJT)
 

3                

K. Data Pengalaman Perusahaan dalam 4 tahun terakhir (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan
non kecil)
Pem tugas/ Pejabat Pemb Komitmen K o n t r a k *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Bidang/ Sub BA. Serah BA. Serah
No.
Pekerjan Bidang Terima Terima
 Lokasi Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai(RP) Kontrak
(PHO) Terakhir
(FHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

Peningkatan
Jln. Strategis Dinas Bina Marga Jl. Jenderal
Aceh 13-AC/BANG/BM/APBA/
1 Sp. Alue Ie SI003 Aceh. Ir. T. Sudirman No, 91 2.402.687.000,- 24/10/2013 23/07/2013
Utara 2013
Puteh-Tran Idaman, MT Banda Aceh
Unit VI (LJT)
 

3                

L. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan


Banda Aceh, 21 Februari 2012
CV. Budi Prima Sentosa

Tidak Ada FAHMI, ST


Direktur
JM. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan dari Bank:

Nomor : 081/DB/620/IV/2015

Tanggal : 21 April 2015

Nama Bank : Bank Aceh Cabang Syariah Lhokseumawe

Nilai Dukungan : Rp. 600,000,000,- (Enam ratus juta rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Lhokseumawe, 24/04/2015
PT. BUKIT INDAH BAHAGIA

H. M. ISYA
Direktur Utama